Læknablaðið - 15.10.2009, Blaðsíða 53

FRÆÐIGREINAR
TILFELLI MÁNAÐARINS
Svar við tilfelli mánaðarins
Geirsdottir A, Gottfredsson
M, Sigurdsson H.
Case of the month.
Candida Endophthalmitis
lcel Med J 2009; 95: 683-5
Hér er um að ræða innri augnknattarbólgu af
völdum Candida tropicalis (Candida endoph-
thalmitis). A mynd 2 sést þyrping gersveppa sem
líkist helst litlum snjóboltum sem tengjast saman
eins og perlufesti.
Helstu mismunagreiningar við innri augn-
knattarbólgu af völdum Candida eru sýkingar af
völdum annarra sveppa, baktería, cýtómegaló-
veiru, berkla, lekanda og bogfrymlaaugnkvilli
(ocular toxoplasmosis) auk eitilkrabbameins
inni í auga, hvítblæðis, sarklíkis og lit- og
æðahimnubólgu.1
Nokkrar tegundir Candida-gersveppa geta
valdið sýkingum inni í auga, meðal annars innri
augnknattarbólgu, og er Candida albicans þar
algengust.2 Candida tropicalis er ein af fjórum
algengustu Candida-tegundum sem ræktast hafa
í blóði hér á landi3 og er fremur algeng hjá
fíkniefnaneytendum. Gersveppir berast oftast
inn í augað eftir áverka eða við augnskurðaðgerð
en geta einnig borist blóðleiðina4 eins og hjá
okkar sjúklingi. Rannsóknir benda til þess að við
sveppasýkingu í blóði geti sýkillinn borist í augað
í allt að 28% tilfella.5 Þó er mun algengara að
sveppir berist í auga en bakteríur.2
Hér á Islandi eru sveppasýkingar inni í auga
mjög sjaldgæfar og enn sjaldnar er unnt að
staðfesta sýkinguna með jákvæðri ræktun eins
og gert var í þessu tilfelli. Þegar ræktun liggur
ekki fyrir verður stundum að gera ráð fyrir að
um sveppasýkingu sé að ræða ef klínískt útlit
samrýmist sýkingu og sjúklingur hefur staðfesta
ífarandi sveppasýkingu annars staðar.
Sumir sjúklingar með innri augnknattarbólgu
eru án klínískra einkenna um sveppasýkingu
annars staðar í líkamanum og getur sjóntap
jafnvel verið fyrsta einkennið um dreifða
gersveppasýkingu.6 í slíkum tilvikum er talið
líklegt að sýkingin hafi borist til augna við væga
og skammvinna blóðsýkingu sem ekki greinist
með ræktun. Verður það að teljast líklegasta
atburðarásin í okkar tilfelli.
Áhættuþættir blóðborinnar innri augnknattar-
bólgu af völdum Candida gersveppa eru sprautu-
misnotkun, inniliggjandi æðaleggir til langs tíma,
næringargjöf í æð, breiðvirk sýklalyfjameðferð,
sterameðferð, nýleg skurðaðgerð á kviði auk
þess sem sjúklingar með sykursýki eða illkynja
sjúkdóm ásamt líffæraþegum og fyrirburum eru í
sérstökum áhættuflokki.7
Candida berst inn í augað um háræðar æða-
og sjónhimnu þar sem sveppurinn fjölgar sér og
myndar yfirleitt afmarkaða sýkingu til að byrja
með.6 Sjúklingurinn er stundum einkennalaus ef
sýkingin er staðsett í útjaðri sjónhimnunnar, en
einnig getur komið fram væg minnkun á sjón.
Við skoðun má oft greina einn eða marga litla
staðbundna, hvítleita og jafnvel glitrandi bletti í
sjónhimnu sem stundum eru aðeins upphleyptir. í
sumum tilfellum verður blæðing umhverfis þessa
litlu hvítleitu bletti sem líta þá út eins og skotskífur
með rauða umgjörð og hvíta miðju (Roth spots).4
I um helmingi tilfella gefa æðarnar eða
himnurnar sig og þá berst sýkingin inn í glerhlaup
augans án eða með blæðingu,6 eins og sést á mynd
1. Við það verður yfirleitt veruleg minnkun á
sjón með áberandi flyksum og í sumum tilfellum
sjónsviðsskerðing, ljósfælni eða verkur í auga.2'4
Þá er yfirleitt að finna töluverða bólgu og grugg
í glerhlaupi og stundum hið einkennandi útlit
þéttinga sem áður var lýst. Ef sýkingin er ekki
meðhöndluð getur myndast tog á sjónhimnu og
jafnvel sjónhimnulos.7
Upphafsmeðferð felst í háskammta meðferð
með flúkónasól í æð, eða þar til niðurstöður
næmisprófa liggja fyrir. Ef sýkingin er afmörkuð
í æða- eða sjónhimnu dugir yfirleitt að gefa lyfið
í æð og á töfluformi. Þegar sýkingin hefur borist í
glerhlaup eins og í þessu tilfelli er auk háskammta
sveppalyfjagjafar ráðlagt að fjarlægja eins mikið
af glerhlaupinu og kostur er (vitrectomy) og
sprauta amfóterisíni B inn í augað í lok aðgerðar.
Var þessari meðferð beitt í okkar tilfelli og gaf
hún góða raun en tveimur vikum eftir aðgerð
mældist sjón á sýkta auganu 0,6 og óveruleg bólga
var í auganu. Síðan er mælt með áframhaldandi
háskammta sveppalyfjameðferð í að minnsta kosti
4-8 vikur.2'4'8
Þökkum Tómasi Guðbjartssyni fyrir ábendingar
og yfirlestur.
Heimildir
1. Hooper C, McCluskey P. Intraocular inflammation: its causes
and investigations. Curr Allergy Asthma Rep 2008; 8:331-8.
2. Schiedler V, Scott IU, Flynn HW Jr., Davis JL, Benz MS, Miller
D. Culture-proven endogenous endophthalmitis: clinical
features and visual acuity outcomes. Am J Ophthalmol 2004;
137: 725-31.
3. Ásmundsdóttir LR, Erlendsdóttir H, Gottfreðsson M.
Increasing incidence of candidemia: results from a 20-year
nationwide study in Iceland. J Clin Microbiol 2002; 40: 3489-
92.
4. King GA, Zuravleff JJ, Yu VL. Fungal Infections of the Eye.
In: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, ed. Clinical
Mycology. lst ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2003:
566-9.
5. Brooks RG. Prospective study of Candida endophthalmitis
in hospitalized patients with candidemia. Arch Intern Med
1989; 149: 2226-8.
6. Klotz SA, Penn CC, Negvesky GJ, Butrus SI. Fungal and
parasitic infections of the eye. Clin Microbiol Rev 2000; 13:
662-85.
7. Samiy N, D'Amico DJ. Endogenous fungal endophthalmitis.
Int Ophthalmol Clin 1996; 36:147-62.
8. Martinez-Vazquez C, Femandez-Ulloa J, Bordon J, et al.
Candida albicans endophthalmitis in brown heroin addicts:
response to early vitrectomy preceded and followed by
antifungal therapy. Clin Infect Dis 1998; 27:1130-3.
LÆKNAblaðið 2009/95 689