Læknablaðið - 15.10.2009, Blaðsíða 79

UMRÆÐUR 0 G FRÉTTIR
TÓBAKSVARNAÞING
hvers vegna værum við hugsanlega á móti slíkum
almennum skorðum í nafni lýðheilsu? Það má
gefa við þessu að minnsta kosti tvenns konar svar:
í fyrsta lagi mætti segja að það að njóta glass af
góðu víni og reykja góðan vindil sé hluti af því
að njóta lífsins. Það er jafnvel eins konar óður
til lífsins og hugsanlega vel áhættunnar virði.2
Við munum öll deyja, nú erum við lifandi og við
getum ekki notið stundarinnar ef við erum alla
ævi að miða lífshlaup okkar við það að lágmarka
áhættu. í öðru lagi og kannski er það ábyrgara svar
við því hvers vegna slíkt bann er ekki sjálfgefið,
þó það sé ekki endilega sannara: við hljótum
að ganga út frá þeirri sýn að við séum frjáls og
sjálfráða einstaklingar sem getum tekið ábyrgð á
lífi okkar og gjörðum. Utanaðkomandi stýring á
neyslu okkar og lífsháttum er niðurlægjandi þar
sem hún gerir okkur að eins konar „bömum" sem
hið opinbera þarf að hafa vit fyrir. Hún grefur
undan þeirri hugmynd að við séum ábyrgir
einstaklingar. Við viljum hafa stjórn á eigin lífi. En
er þá allt leyfilegt? A hinn frjálsi markaður að vera
hömlulaus? Til að andmæla þessu er nauðsynlegt
að skoða hvort og hver áhrif umhverfisins eru
á ákvarðanir okkar. Ef við erum í raun ábyrgar
siðferðisverur hlýtur eftirfarandi spurning að
vakna:
Reykingar eru orsakir fjölda sjúkdóma, það er
almennur sannleikur, en hvers vegna reykir fólk
samt? Er eitthvað sem hindrar hið „skynsama
val"? Er hér einhver undirliggjandi orsök?
Þær ákvarðanir sem mest áhrif hafa á heilsu þjóðar eru
ekki teknar í heilbrigðisráðuneytinu heldur fremur í
umhverfisráðuney tinu, félagsmálaráðuney tinu, menntamála-
ráðuneytinu og um fram allt í fjármálaráðuneytinu. Þjóð-
félagsleg nálgun við forvamir sjúkdóma hefur áhrif gegnum
heilbrigðisþjónustuna þegar hugað er að nánustu orsökum
sjúkdóma, en verður að hafa mun víðari skírskotun ef það á
að ráðast gegn hinum sterku undirliggjandi áhrifum, það er
„orsökum orsakanna".1
Af hverju högum við okkur óskynsamlega? Við
þurfum að viðurkenna að það hvernig við tökum
ákvarðanir og lifum lífinu er ekki einvörðungu
byggt á frjálsum vilja og skynsemi. Eins og
Rose nefnir í tilvitnun hér að ofan skiptir einnig
máli hvernig umhverfi okkar og aðstæður eru í
víðum skilningi þess orðs. Tíðni reykinga er mjög
breytileg eftir löndum og þjóðfélagsstöðu. Það
er mikill munur á algengi reykinga karlmanna
í Kína annars vegar og Svíþjóð hins vegar.
Reykingar eru algengari hjá þeim sem eru verr
menntaðir og búa við lakari kjör en hjá þeim sem
eru með góða vinnu og betur settir í samfélaginu.
Reykingar eru algengari hjá fátækum þjóðum en í
samfélögum þar sem velmegun er meiri. Breskir
faraldursfræðingar færa fyrir því sannfærandi rök
að ójöfnuður í samfélaginu sé undirrót heilsubrests
og ótímabærs dauða. Þeir tengja ójöfnuð við offitu,
reykingar, áfengissýki, ofbeldi og glæpi, og halda
því fram að með því að draga úr ójöfnuði megi
lækka tíðni þeirra þátta. Ef ójöfnuður eykst, eykst
tíðni þeirra að sama skapi.4
Samfélagslegar breytingar geta því haft róttæk
áhrif á hegðun fólks og þar með á heilsu þeirra.
Frjáls vilji?
Hvað er þá orðið um hinn frjálsa vilja? Er hann
til? Ef hann er ekki til ættum við hugsanlega
að hafna þeirri rökfærslu að ekki megi banna
reykingar þar sem það gengur gegn hugmyndum
okkar um frelsi einstaklingsins? - Ef við teljum
að hið algera frelsi einstaklingsins sé hvort
eð er ekki til hljótum við ávallt að vera undir
einhverjum áhrifum, ef ekki frá menningu þá
vinum eða fjölskyldu. Við erum þá einnig ofurseld
auglýsingum og markaðsvæðingu. Það væri þá
rangt að bjóða upp á skaðlega valkosti því í raun
getum við ekki neitað. En við getum þó ekki
alfarið litið fram hjá þessari sýn. Það má vel spyrja
sig þeirrar spurningar í alvöru hvort nokkuð sé
til sem heiti frjálst val. Það má að minnsta kosti
vel setja spurningarmerki við þá fullyrðingu að
einstaklingur á valdi nikótínfíknar sé frjáls. A
sama máta má einnig segja að unglingur í skóla sé
ekki fyllilega frjáls í vali sínu um það hvort hann
reyki eða ekki ef hann upplifir mikinn þrýsting frá
vinum og skólamenningunni. Hér virðist því vera
komin fram spenna á milli tvenns konar viðhorfa;
þess að við séum frjálsir sjálfráða einstaklingar
sem eigi rétt á að velja hvernig þeir haga lífi sínu
og neyslu og þess að við séum ofurseld áhrifum
umhverfisins sem við búum í. Því sem hér er lýst
sem togstreitu tveggja möguleika sem útiloka
hvor annan eru þó í raun tveir þættir sem vel geta
farið saman. Stephen Holland dregur þetta fram
í bók sinni Public Health Ethics og vekur athygli á
að við séum ekki annaðhvort á valdi umhverfisins
eða frjáls í eigin athöfnum.
Það sem frelsismódelið sýnir fram á er að í einhverjum
skilningi er fólk frjálst að því að velja sér heilbrigðan lífsstíl
og er því ábyrgt fyrir heilsu sinni; í þeim skilningi er rétt að
lofa einstaklinginn, eða ásaka hann, láta hann sæta ábyrgð og
reyna að hafa áhrif á val hans. Það sem umhverfismódelið
dregur fram er að umhverfi okkar hvetur til ákveðinnar
hegðunar. Ef við einblínum á einstaklinginn, missum við
af mikilvægu tækifæri til að bæta heilsu almennings með
almennum aðgerðum. Dougherty heldur því fram að þar
sem báðir sjónarhólar dragi fram mikilvæga þætti megi
hvorugum sleppa. Ef við lítum framhjá frelsismódelinu tekst
okkur ekki að hvetja einstaklinga til að velja sér heilbrigðan
lífsstíl; og ef við lítum framhjá umhverfismódelinu yfirsjáist
okkur almennar aðgerðir í þá veru að bæta heilsu fólks.
Jafnframt má segja að bæði þessi sjónarhom vinni saman. Við
getum sagt að fólk beri að einhverju leyti ábyrgð á hegðun
sinni og heilsu og einnig að almennar aðstæður í samfélaginu
hafi áhrif á heilsu fólks.6
LÆKNAblaðið 2009/95 715