Læknaneminn - 01.10.1993, Blaðsíða 43

þarf meðferð. Við val lyfja er því nauðsynlegt að hal'a
góða sögu um fyrri meðferð. Til að sú saga fáist þarf
að gefa sér tíma, hlusta á sjúklingiim og vimia trausl
hans, því ýmislegt getur valdið því að hann kjósi að
gefa ranga sögu. Meðhöndlun á sjúklingum með
fjölónæmar berklabakteríur ætti að fara fram hjá
sérfræðingi með reynslu á þessu sviði. Það er ekki
vænlegt að gefa mn þetta “fonnúlur” eða “uppskriftir”
sem eiga alltaf að passa.
Ef ástand sjúklings leyfir er meginreglan sú að
flýta sér hægt og hefja ekki meðferð fyrr en að vel
athuguðu máli. Það á jafnvel að bíða eftir niðurstöðum
um lyfjaviðnám ef verjandi er. Mikilvægt er að nota
a.m.k. þrjú lyf sem sjúklingurinn hefur ekki tekið áður
(eða sem næmi er fyrir samkvæmt næmisprófi), að
meðferðin sé ekki í höndum sjúklingsins sjálfs, og að
meðhöndla nógu lengi eða í a.m.k. eitt ár frá því
ræktaiúr á hráka urðu neikvæðar og sumir segja eigi
skemur en 18 mánuði alls.
í nýlegri rannsókn í Bandaríkjunum hjá 134
sjúklingum með lyfjaviðnám fyrir a.m.k. ísóníasíði og
rífampíni svöruðu 65% ýmissi lyfjameðferð (engimt
bakteríuvöxtur frá hráka í a.m.k. 3 mánuði) en 35%
ekki (14). Hjá 12 sjúklingum sem upprunalega
svöruðu meðferð tók sjúkdómurimt sig upp síðar
(relapse). Á 4-5 ára fylgitíma var þannig
meðferðarárangur hjá 56%.
3. Hvað varðar meðhöndlun á berkluin hjá
sjúklingum með skert ónœmiskerfi (til dæmis af
völdum eyðniveiru) þá er ekkert sem bendir til að það
þurfi aðra meðferð en venjulega ef mn næma stofna er
aðræða(15).
Sé um fjölónæma stofna að ræða hjá
ónæmisskertum sjúklingum þá eru ntargir þeirrar
skoðunar að sérstakrar meðferðar sé þörf. Ekkert
hefur komið fram sem samiar ótvírætt að hjá þessmn
sjúkhngum sé útkoman verri en hjá sjúklingum með
óskert ónæmi umfrarn það sem búast má við vegna
þeirra grunnsjúkdóms. Hins vegar er útkoman hjá
sjúklingaliópum með fjölónæma bakteríustofna alltaf
slæm.
Vitað er að meðferð með rífampíni, ísóníazíði og
pýrazínamíði er jafn virk þótt lyfjaviðnám sé til staðar
frá byrjun fyrir streptómycúú, ísóníazíði eða báðum
(16). Samt bæta flesúr við fjórða lyfi ef gmnur er á að
ónæmi gegn einu lyfi sé úl staðar. Ef bakteríumar em
næmar fyrir lyfjunum og sjúklingur tekur þau rétt
fæst nánast 100% svörun. Sjúkdómurinn tekur sig
upp hjá aðeins 3,4% efúr að meðferð lýkur (relapse).
Ef stofnanúr em hins vegar með viðnám fyrir rífampmi
er árangur af þessari meðferð lélegur og enn lélegri ef
viðnám fyrir ísóníazíði er líka úl slaðar (14).
SKORTUR Á RÉTTUM VIÐBÚNAÐIOG
FYRIRBYGGJANDIAÐGERÐUM
Oft hefur grundvallarreglum um smitgát svo sem
að bæði sjitklingur og starfslið noú maska ekki verið
fylgt. Sjúklingar með smitandi lungnaberkla af
völdum fjölónæmra bakteríustofna hafa verið vistaðir
á almennum sjúkradeildum, stundum ásamt
eyðmsmituðum. Smitandi berklasjúklinga á aldrei að
vista með sjúklingum með skert ónæmiskerfi. Vegna
rangrar umgengni um einangrunarherbergi á
sjúkrastofnunum hafa fjölónæmar berklabakteríur
borist með andrúmslofti milli herbergja og valdið
smitun. Allir sem úl þekkja vita hve erfitt getur verið
að sjá fyrir réttum aðbúnaði á sjúkrahúsi, sérstaklega
ef um skyndiinnlögn er að ræða. Oft er bæði ódýrast
og best frá sóttvamarsjónarmiði að veita meðferð í
heimahúsum. Suma sjúklinga þarf þó að vista á
sjúkrastofnun og veiður því að gera ráð fyrir aðstöðu úl
þess. Hafa ber í huga að í mörgum úlfellum reynist
erfitt að veita t.d. berlaveikum áfengissjúklingum
meðferð á göngudeild og þeir detta oft út úr efúrliú.
HVERNIG MÁ BÆTA FRAMKVÆMD
MEÐFERÐAR?
Berklar eru eitt mesta heilbrigðisvandamál
veraldar. Berklar eru smitandi og snerta því ekki
bara sjúklinginn heldur líka þá sem eru í kringum
liaim í samfélaginu. Það er vitað hvemig fara á að við
lækiúngar berkla en oft bregst framkvæmdin eigi að
síður. Því verður að bæta franúcvæmdina með því að
auka vitund um þessi vandamál bæði hjá þeim sem
veita meðferð og þeim sem þiggja. Hérlendis er
nýgengi berkla um 6/100 000 og greinast nú um 15
sjúklingar á ári. Þegar ekki er um fleiri sjúklinga að
ræða er augljóslega ekki á færi allra lækna að halda
þekkingu sinni og leikni nægilega við að þessu leyú.
Þess vegna eiga þessir sjúklingar á íslandi og víðar
á Vesturlöndum að vera í meðferð hjá þeim sem best
þekkja til á sviði berkla. Með auknum samgöngum
við aðra heimshluta þarf að hafa í huga faraldsfræði
berkla og faraldsfræði ónæmra stofna í heiminum
(global epidemiology) bæði við ákvarðanatöku um
meðferð berklasjúklinga og fyrirbyggjandi meðferð.
LÆKNANEMINN 2 1993 46. árg.
41