Læknaneminn - 01.10.1994, Page 67

nýrum, lifur, lungum, húð og mjukvefjum. Ekki er
getið um lágþrýsting hjá drengnum við innlögn en
nauðsynlegt er að staðfesta lœkkaðan blóðþrýsting
eða réttstöðuþrýstingsfall (orthostatic hypotension)
til að setja þessa greiningu.
Aðrar streptococca sýkingar eru hugsanlegar t.d.
tonsillo-pharvneitis með slæmum cervical adenitis.
Þó hefði mátt búast við bata við pensilín meðferðina.
2 )Staphvlococcar (staph. aureus) koma til greina
sem sýkingavaldar en þeir eru algengasta bakteríu-
orsök cervical adenitis. Einkenni sem drengurinn er
með geta bent til Toxic Shock Syndrome (staph TSS).
Það heilkenni líkist mjög strep-TSS og vísast þá í
umrœðu hér að ofan. Oft reynist hins vegar erfitt að
rœkta staphylococcana í þessum sjúkdómi og menn
greinir á um gildi sýklalyfja í meðferðinni.
B. Veirusýkingar koma einnig til greina. Helstu
veirur eru:
1) Epstein-Barr veirur (EBV). Þær valda yfirleitt
dreifðum eitlastœkkunum en þó er stækkun hálseitla
mest áberandi. Fjölgun á eitilfrumum (lymphocytum)
sést hins vegar næstum alltafvið deilitalningu og þá
gjarnanmikiðaf'atýpískum"eitilfrumum. Drengur-
inn reyndist ekki vera með mikið af þeim og engin
þeirra var "atýpísk". Monospot er oft neikvœtt hjá
börnum áþessum aldri með EBVsýkingu ogþvíþaif
oft sérhæfðar mótefnamœlingar til að staðfesta eða
útiloka slíka sýkingu hjá ungum börnum. EBVsýking
hjá þessum dreng er þvífrekar ólíkleg.
2) Adenoveirur. Þœr geta valdið sýkingum sem
samrýmast sjúkdómsmynd drengsins en blóð-
rannsóknir (sökk, CRP, fjöldi hvítra blóðkorna) eru
yfirleitt innan eðlilegra marka. Oft erhægt að staðfesta
adenoveirusýkingu með hraðgreiningu á slími frá
nefkoki (flúrljómun, nœmi rannsóknarinnarer óþekkt),
veirurœktun eða mótefnamælingum.
3) Enteroveirur. Þærvaldayfirleitteinkennumfrá
efri öndunarvegum (hálsbólgu og kvefii) en geta valdið
slæmum cervical adenitis. Hins vegar er sjaldgæft að
þœr valdi jafn heiftarlegum einkennum eins og sáust
hjá drengnum. Eina aðferðin til að greina enteroveirur
í dag er með veiruræktunfrá saur og/eða nefkoki.
Þegar ofangreindar mismunagreiningar eruhafðar
í huga er eðlilegt að halda áfram pensilín meðferðinni
en til greina kemur að skipta yfir í lyf sem virka á
staphylococca, t.d. kloxacillín.
Gengið var út frá því, eftir fyrsta mat, að drengurinn
væri með skarlatssótt og cervical adenitis. Varhann
því áfram meðhöndlaður með pensilíni en nú í æð.
V. SJÚKDÓMSGANGUR
Hitinn lækkaði ekki þrátt fyrir pensilínið og fór
hann endrum og sinnum yfir 40°C. Blóðræktanir
voru neikvæðar. Bætt var við staphylococcalyfi í æð,
flúkloxacillíni, af ótta við staphylococca sýkingu í
hálseitlum.
Auk þess að nota lyfsem virkar á staphylococca er
nauðsynlegt að íhuga hvort drengurinn sé með
afmarkaðan abscess á hálsi sem ræsa þarf út og í
þeim tilgangi ersneiðmynd (CT) afhálsi góð rannsókn.
Þegar hér er komið við sögu er nauðsynlegt að
íhuga aðrar mismunagreiningar en að ofan eru
nefndar. Þegar barn á þessum aldri hefur haft hita
lengur en 5 daga þarf að íhuga vandlega hvort um
Kawasaki sjúkdóm geti verið að ræða. A þessu stigi
uppfyllir drengurinn þó ekki öll skilyrði þess sjúkdóms.
6. dagur veikinda. Þennan dag fékk drengurinn
niðurgang. Veiru- og bakteríurannsóknir á saur
reyndust neikvæðar.
7. dagur veikinda. Drengurinn varð jafnt og þétt
slappari, hitinn enn hár og bar nú á hnakkastífleika.
Var hann því mænustunginn en mænuvökvi reyndist
eðlilegur og ræktun neikvæð. Hálsinn var nú aumari
en áður og var álitið að eymslin bæru ábyrgð
hnakkastífleikanum. Bólganhægramegináhálsinum
fór vaxandi og vaknaði spurning um kýli. Tölvu-
sneiðmyndarrannsókn af hálsinum var gerð þennan
sama dag og gat hún ekki útilokað þvíumlíkt. Var því
farið inn á fyrirferðina á hálsinum en ekkert ígerðarkýli
sást, aðeins bólga.
8. dagur veikinda. Hitinn héltáfram að vera umog
yfir40°C ogdrengurinn mjög slappur. Blóðþrýstingur
var 90/50, hjartsláttartíðni 150/mín. Hátt gallop
heyrðist og lungnamynd sýndi stækkað hjarta.
Öndunartíðni var 50-60/mín.
LÆKNANEMINN 2 1994 47. árg.
61