Læknaneminn - 01.04.1996, Page 34

Æöakölkun - er gátan leyst?
STAÐSETNING
ÆÐAKÖLKUNARSKELLU
Æðakölkunarskellur virðast frekar myndast þar
sem blóðflæði er ekki lagskipt. Staðsetning skell-
unnar virðist því vera háð blóðaflfræðilegum þátt-
um. Æðaþelið er talið þola mjög vel áhrif blóðflæð-
is þannig að þær kraftfræðilegu breytingar sem
verða við bióðflæðistruflun eru ekki taldar nægar
einar sér. Því hefur verið bent á hemín sem ákvörð-
unarþátt í staðsetningu æðakölkunarskellu. Hemín
er hluti af hemóglóbíni og er talið losna út í blóðið
þegar rauð blóðkorn verða fyrir áverka. Slit á blóð-
kornum er mest þar sem blóðflæðistruflun er, svo
sem við æðagreiningar. Hemín er síðan talið safnast
fyrir í æðaveggnum á þessum stöðum. Járnatóm er
hluti af hemínsameindinni og það er talið hvetja
myndun á oxandi efnum. Því verður álag oxandi
efna meira á þessum stöðum heldur en annars stað-
ar í æðum og hvetur það til myndunar á æðakölk-
unarskellu. (29, 30)
KLÍNÍSK EINKENNI
ÆÐAKÖLKUNAR
Fyrirferð æðakölkunarskellu stækkar ef áreiti
áhættuþátta er viðhaldið. Hún skagar meira og
meira inn í æðaholið og veldur þannig vaxandi
þrengslum og flæðishindrun. Hægt vaxandi æða-
kölkunarskella getur skýrt einkenni áreynslubund-
ins hjartaverks en einkenni óstöðugs hjartaverks,
hjartadreps og skyndidauða (kransæðaáföll) er ein-
ungis hægt að skýra með skyndilegri þrengingu
kransæða. Æðakölkunarskella getur ekki stækkað
svo hratt nema ntikil blæðing verði inn í skelluna.
Það sést aftur á móti sjaldan í vefjasýnum við
krufningar. Skýringin á einkennum kransæðaáfalla
virðist frekar vera rnyndun blóðsega sem fyllir út í
æðaholið í kjölfar rofs æðakölkunarskellu. (31)
Með kransæðamyndartöku er hægt að meta
hversu mikil þrengsli eru í kransæðunum. Ut frá
því er reynt að meta hversu langt sjúkdómurinn er
genginn og hvort þörf sé á útvíkkun æðarinnar eða
hjáveituaðgerð. Erfitt er að spá fyrir um hættuna á
skyndilegri þrengingu og kransæðaáfalli með þess-
ari aðferð. (32, 33) Þegar skoðuð eru áhrif kólester-
óllækkandi meðferðar á þrengsli í kransæðum þá
sést mjög lítil breyting á umfangi þrengsla. Hún
veldur aftur á móti greinilegri lækltun á tíðni
kransæðaáfalla. (34, 3) Líklegasta skýringin er að
kólesteróllækkandi meðferð minnki líkur á rofi
æðakölkunarskellu með því að gera hana stöðugri
og lagfæra vanstarfsemi æðaþelsins, hugsanlega
með því að breyta samsetningu fituefna og minnka
heildarmagn kólesteróls í skellunni. (12, 13, 35)
Gerð kjarnans og bandvefshettu æðakölkunar-
skellunnar ræður úrslitum um hversu viðkvæm
hún er fyrir rofi. Viðkvæm skella er mjúk, hefur
mikið kólesteról í kjarnanum og tiltöluiega þunna
bandvefshettu með mildum fjölda froðufrumna og
T-eitilfrumna, sérstaklega á axlarsvæðinu. Þessar
skellur skaga oftast lítið inn í æðaholið og valda því
litlum þrengslum. Stöðugar skellur hafa aftur á
móti þykkari bandvefshettu, kjarninn er stífari og í
honum er meira af bandvef og kölkuðum vef. (27)
(Mynd 1B og 1C)
Rof á æðakölkunarskellu verður oftast á axlar-
svæðinu. A því svæði er óeðlilega mikið álag og
spenna. Þar er bandvefshettan efnafræðilega veik
fyrir auk þess að vera þunn. Spenna í æðaveggnum
ræðst af þrýstingi og radíus æðarinnar. Því er meiri
spenna í æðakölkunarskellum sem skaga lítið inn í
æðaholið. Við eðlilegar aðstæður dreifist þessi
spenna jafnt á allan vegginn. Ef vefjaþættir í æða-
veggnum eru ólíkir að gerð eða geta ekki borið
álagið er spennunni dreift út í aðliggjandi hluta. I
æðakölkunarskellu dreifist mesta spennan á axlar-
svæðið þar sem mörkin eru milli óeðlilegs og eðli-
legs æðaveggjar. Stífni æðakölkunarskellunnar
ræðst einkum af samsetningu kjarnans sem skiptir
máli því stífari skellur þola meiri spennu. Þykkt
bandvefshettunnar skiptir líka máli því hlutfallslega
meiri spenna er í þunnum bandvefshettum. (26,
28) Kollagen sem sléttar vöðvafrumur framleiða
gefur bandvefshettunni styrk. Á axlarsvæðinu er
mikið af froðufrumum og T-eitilfrumum. T-
LÆKNANEMINIM
28
1. tbl. 1996, 49. árg.