Læknaneminn - 01.04.1996, Blaðsíða 42

Utanbastsígerð (epidural abscess) af völdum Streptococcus milleri
Einkenni SEA geta verið breytileg eftir því hvern-
ig sýkingu ber að eða hvaða sýklar valda. Þó má sjá
ákveðið grundvallarmynstur einkenna, óháð að-
draganda eða tegund sýkingar. Fyrsta stigið, bak-
verkur, kemur í byrjun veikindanna. Verkurinn
svarar til staðsetningar sýkingarinnar. Annað stigið,
rótarverkur, endurspeglar staðbundna þrýstings-
aukningu vegna bólgunnar. A þriðja stiginu fer að
bera á minnkaðri taugastarfsemi (máttminnkun
viljastýrðra- og hringvöðva og skynminnkun).
Þetta stig kemur ekki fram nema sýking hafi feng-
ið að breiðast út óhindrað. Oftast eru sýkingarein-
kenni mögnuð þegar hér kemur sögu. Hnakka-
hreyfingar eru stundum skertar vegna útbreiðslu
sýkingarinnar í epiduralbilinu og verður til þess að
sjúklingur er talinn hafa heilahimnubólgu. Fjórða
stiginu fylgir lömun. Sjúklingurinn er þá alltaf
mjög veikur (toxískur). í grein sinni frá 1948 skipti
Heusner klínísku myndinni í þrennt; bráð mein-
varpssýking (acut metastatic syndrome), bráð
beinasýking (acut osteomyelitis syndrome) og lang-
vinn heilkenni (chronic syndromes). I því fyrsta er
atburðarrásin hröð, sjúklingar lamast eða deyja á
upphafsdögum veikindanna. Heilkenni sem ein-
kennist af bráðri beinsýkingu hefur vanalega hæg-
ari sjúkdómsgang. Kemur það einkum fram með
lengingu milli stigs 1 og 2 þar sem allt að nokkrar
vikur geta liðið. Þegar 2. stigi er náð þá þróast ein-
kenni sjúklings oft hratt yfir á fjórða stig. Langvinn
heilkenni eru langoftast orsökuð af berklum eða
æxlum (staðbundin eða vegna meinvarpa). Horfur
sjúklinganna fara eftir því á hvaða stigi þeir eru við
greiningu. Allir fá fullan bata þegar máttminnkun
hefur staðið skemur en 36 kluldcustundir og engin
lömun er til staðar (7). Dánartíðni sjúklinga með
SEA (öll stig) er innan við 10% (2, 7).
S. milleri er einn svokallaðra viridans strepto-
cocca. Þeir eru kunnir fyrir tilhneigingu til mikill-
ar graftrarmyndunar á sýkingastað. S. milleri finnst
einkum í munnholi (í skorunni milli tannholds og
tanna, í tannsteini og rótargöngum), hálsi og nef-
koki. Hann hefur einnig verið einangraður frá
meltingarvegi, þvagfærum og fæðingarvegi. Al-
gengustu sýkingar eru í munnholi í tengslum við
tennur. Blóðsýkingar eru vel þekktar af völdum S.
milleri og einnig meinvarpssýkingar í ýmsum líf-
færum þar með taldar hjartalokur. ígerðir í heila
eru einkum orsakaðar af sýklum sem koma frá
munnholi m.a. S. milleri (4). Ekki er augljóst með
hvaða hætti S. milleri barst í skurðsár sjúklingsins
sem hér er lýst. Skurðsárið hefur annað hvort
mengast í aðgerðinni eða að sjúklingur hefur feng-
ið S. milleri í blóðið (bacteremia) tilfallandi (transi-
ently) skömmu eftir aðgerðina. Ekkert kom fram
sem benti til þess að sjúklingur hefði munnholssýk-
ingu sem gæti hafa valdið blóðsýkingu.
Við leit í lækningabókmenntunum fundust 4
sjúkratilfelli þar sem S. milleri var talinn orsaka
SEA (2, 3). Fyrsta tilfellið var beinsýking í hrygg-
súlu sem talið var að hefði komið eftir blóðsýkingu
í kjölfar tannrótarbólgu. I öðru tilfellinu var upp-
runi sýkingarinnar óþekktur. Næstu tveimur tilfell-
um var lýst 1991 á sjúkrahúsi í Tennessee í Banda-
ríkjunum. Það fyrra var í konu sem var mænudeyfð
vegna fæðingar en hið síðara í sjúkling sem upphaf-
lega hafði ígerð undir heilahimnu (subdural
empyema) eftir tannrótarígerð í efrigóm. Sá sjúkl-
ingur var meðhöndlaður með losun á greftri úr
ígerðarholinu og viðeigandi sýklalyfjum í æð í þrjár
vikur. Fjórum vikum síðar lamaðist hann fyrir neð-
an mitti og reyndist hafa SEA vegna S. milleri við
10. brjóstholshryggjarlið. Meðferðarlengd í hinum
þremur tilfellunum var fjórar vikur með penisillín í
æð og í einu var auk þess gefnar penisillín töflur í
aðrar þrjár vikur. Það er því ekki mikii reynsla af
meðferð þessarar sýkingar í lækningabókmenntun-
um. Meðferðarlengd í sjúkrasögunni að framan var
ákvörðuð með hliðsjón af framansögðu auk mats á
klínísku ástandi sjúklingsins. Þegar sjúklingurinn
hafði verið meðhöndlaður í tvær vikur leið honum
mun betur og var korninn á ról. Hann var útskrif-
aður en kom daglega til að fá sýklalyf (keftríaxón,
2g). Eftir viku á þeirri meðferð fannst honum að
verkir væru verri í bakinu. Tölvusneiðmynd af L3-
4 hryggjarbilinu sýndu að hluta til óbreytt ástand
(pseudomyelocoele). I aðlægum beinum mátti nú
LÆKNANEMINN
36
1. tbl. 1996, 49. árg.