Læknaneminn - 01.04.1996, Page 41

Utanbastsígerð (epidural abscess) af völdum Streptococcus milleri
lokað án þess að keri væri lagður í sárið til að
Kindra myndun fistils milli húðar og mænugangna.
Við skoðun á greftrinum frá sárinu með gramslitun
sáust samskonar sýklar og greindust við mænuá-
stunguna.
Næsta morgun ræktaðist hreingróður af strepto-
coccus frá öllum sýnum (blóð, mænuvökvi og
greftri). Við nánari greiningu reyndist vera um
Streptococcus milleri að ræða. Hann reyndist hafa
gott næmi gegn penisillíni og fleiri sýklalyfjum.
Hætt var við framangreind sýklalyf og sjúklingur
settur á benzýlpenisillín 2g í æð á fjögurra klst.
fresti. Tveimur dögum síðar var gerð segulómun af
hrygg sjtiklingsins. Þá sást blöðrulaga íyrirferð
djúpt í skurðsárinu og var talið að um s.k. pseudo-
myelocoele væri að ræða sem komið væri til vegna
fyrrgreinds rofs á dura mater. Stungið var á blöðr-
unni og reyndist vökvinn vera sýktur mænuvökvi
(sjá töflu 1; merkt 12/12/95). Ekki voru óyggjandi
merki þess að sjúklingur hefði beinsýkingu
(osteomyelitis) í hryggjarliðum sem lágu að
skurðsárinu þó að það þætti líklegt.
Sjúklingi farnaðist vel en batinn kom hægt og
sígandi. Sýklalyf voru gefrn í samtals 6 vikur. Hann
hefur verið án sýklalyfja í 7 mánuði án merkja um
sýkingu.
UMRÆÐA
Eins og vikið er að í inngangi greinarinnar þá
birtist utanbastsígerð með tvennum hætti eftir
staðsetningu; tengd höfuðkúpubeinum eða hrygg-
súlu. Hér verður fjallað um utanbastsígerð sem
kemur fyrir í hryggsúlunni (spinal epidural abscess-
SEA).
Orsakir SEA eru margvíslegar. Oftast koma þær í
kjölfar blóðborinnar sýkingar í hryggjarliði (vert-
ebral osteomyelitis) eða í brjóskið milli hryggjarlið-
anna (discitis). Stungusár á baki, legusár eða ígerð-
ir í mjúkvefjum baks geta öll valdið sýkingum í ep-
idural-bilinu. SEA hefur verið lýst eftir skurðað-
gerðir á baki og hrygg en eru fágætar. Þegar aftan-
koksígerðir (retropharyngeal) eru ómeðhöndlaðar
geta þær dreift sér í aðlæga hryggjarsúlu og orsakað
SEA. Sambærileg atburðarrás sést þegar sýking í
tvíburabróður (sinus pilonideus) á sér stað. SEA
eftir mænuástungu heyra til algerrar undantekn-
ingar. Vaxandi notkun epiduralstaðdeyfinga við
skurðaðgerðir, fæðingar og til verkjastillingar af
ýmsum orsökum, virðist hafa orðið til þess að fleiri
SEA tilfellum er lýst í læknisfræðibókmenntum.
Erfitt er þó að gera sér grein fyrir hversu algengar
sýkingarnar eru því fáum framvirkum rannsóknum
er til að dreifa. I nýlegri rannsókn sem framkvæmd
var á Massachusetts General Hospital í Boston í
Bandaríkjunum reyndist tíðni sýkinga tengdum
epiduralleggjum (epidural catheter-associated in-
fections) vera 3.7 fyrir hverja 100 leggi (6). I tilfell-
inu sem greint er frá að framan var ekki ljóst hvaðan
sýkingin var upprunnin en tengslin við aðgerðina er
augljós.
I rannsókn sem mikið er vitnað til (1) er öllum
SEA á Massachusetts General Hospital í Boston í
Bandaríkjunum frá 1947 til 1974 lýst, alls 39 til-
fellum. Af þeim reyndust 16% hafa fengið sýkingu
í kjölfar aðgerðar á baki. Þegar litið er á upphafs-
greiningu allra sjúklinganna í þeirri rannsókn kom
í ljós að einungis 10 af 39 (25%) voru rétt greind-
ir við innlögn.
Algengast er að ígerðirnar séu á aftanverðu epi-
duralbili (80-85%); oftast í brjósthrygg (50%) næst
mjóhrygg (35%) og síst í hálshrygg (15%). Horfur
sjúklinga eru breytilegar eftir staðsetningu ígerðar-
innar. Tólf af 17 sjúklingum með ígerðina fyrir
framan mænu (anterior) læknuðust alveg en aðeins
7 af 18 sem voru með sýkinguna aftan við mænu
(posterior) (2).
Langalgengustu sýklarnir sem valda SEA eru
Staphylococcus aureus í 60-90% tilfella. Gram-nei-
kvæðir sýklar sjást einnig (E. coli og Pseudomonas).
Vert er að hafa berkla í huga en endurvakin bein-
sýking í hrygg (Pott's sjúkdómur) getur haft SEA í
för með sér (5). S. milleri er afar sjaldgæfur orsaka-
valdur SEA eins og nánar verður vikið að síðar.
Tæmandi listi yfir þá sýkla sem hafa verið þekktir
af því að valda SEA er í fræðibókum (4).
LÆKNANEMINN
35
1. tbl. 1996, 49. árg.