Læknablaðið - 15.10.1994, Blaðsíða 76

416
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
Ólafur Ólafsson, landlæknir
Kostir og ókostir mismunandi
greiðslufyrirkomulags í
heilbrigðisþjónstu
Inngangur
Kostnaður við heilbrigðis-
þjónustu hefur aukist. Koma
þar meðal annars til vaxandi
möguleikar á aðgerðum á eldra
fólki og miklir tæknilegir land-
vinningar á sviði greiningar og
meðferðar. Greiðslufyrirkomu-
lagið hefur þýðingu fyrir heild-
arkostnaðinn. Taka ber vara
fyrir greiðslufyrirkomulagi sem
dregur úr hagræðingu og eykur
heildarkostnað.
Yfirlit
Margskonar greiðslufyrir-
komulag tíðkast í heilbrigðis-
þjónustu. Áður fyrr var læknum
eingöngu greitt eftir afköstum
en nú hefur verið horfið frá því
fyrirkomulagi vegna mikils
kostnaðar og misræmis fyrir
sjúklinginn nema þá á vissum
stöðum í Bandaríkjunum. Á Is-
landi og í Hollandi er læknum í
heilsugæslu greidd föst laun
fyrir að sjá um ákveðinn hóp
sjúklinga eða sjúklinga á
ákveðnu landsvæði, en að hluta
fá læknar jafnframt greitt fyrir
afköst samkvæmt samningi við
Tryggingastofnun ríkisins á Is-
landi og samkvæmt fyrirkomu-
lagi tryggingafélaga án ágóða-
sjónarmiða í Hollandi. Á
sjúkrahúsum fá læknar föst
laun. Athyglisvert er að Heilsu-
stofnun þjóðanna (WHO.
Nýyrði: Þórarinn Guðnason
læknir) hefur mjög mælt með
þessum greiðslumáta (1).
í Danmörku, Svíþjóð og á
Englandi er læknum í heilsu-
gæslu og á sjúkrahúsum ein-
göngu greidd föst laun. I tveim-
ur síðastnefndu löndunum er nú
gerð tilraun með samnings-
bundinn rekstur samkvæmt af-
köstum, (sjá síðar).
í Þýskalandi og Frakklandi
hefur nýlega verið horfið frá því
að greiða samkvæmt legudaga-
fjölda fyrir legudag í sjúkrahús-
um, en þess í stað eru sjúkrahús-
um sett föst fjárlög. Tilgangur
með þessu er að draga úr kostn-
aði sem var talinn of mikill.
Heilsugæslulæknar í Þýskalandi
fá greitt fyrir fjölda samskipta. I
Bandaríkjunum er hluta lækna
greidd föst laun en aðrir vinna
eftir afkastahvetjandi kerfi.
Vegna mikils kostnaðar, sem er
60-70% hærri en í V-Evrópu og
á Norðurlöndum miðað við
vergar þjóðartekjur, er nú gerð
tilraun til umfangsmikilla
sparnaðaraðgerða til þess að
draga úr heildarkostnaði innan
Medicare-kerfisins. Þrátt fyrir
flókið eftirlitskerfi og stjórn-
kerfi, sem er fjórum til fimm
sinnum umfangsmeira og dýr-
ara en í Evrópu og á Norður-
löndum og átti að koma í veg
fyrir oflækningar og aukinn
kostnað, hefur heildarkostnað-
ur stöðugt hækkað (2). Kostn-
aður á hvern legudag minnkaði
en innlögnum fjölgaði. Fram-
leiðnin jókst vegna fjölgunar
sjúklinga en ekki vegna þess að
kostnaður lækkaði. Athyglis-
vert er að innlagnir á sjúkrahús
eru mun færri í fastlaunakerfinu
en ef læknar vinna eftir afkasta-
hvetjandi kerfi. Sumir hafa talið
þessu kerfi til bóta að utanspít-
alaaðgerðum hafi fjölgað á
kostnað sjúkrahúsaðgerða.
Sannleikurinn er sá að sú þróun
hefur orðið á öllum Vesturlönd-
um aðallega vegna tæknifram-
fara, dagdeilda og reksturs nýt-
ísku sjúklingahótela.
Helstu greiðsluhættir
I. Föst fjárlög:
Vegna ört hækkandi kostnað-
ar í heilbrigðisþjónstu hafa
sjúkrahús á Norðurlöndum og
víðast hvar í Evrópu verið sett á
föst fjárlög. Norðurlönd og
Bretland voru í fararbroddi í
þessu efni. Reynslan sýnir að
rekstur samkvæmt fastri fjár-
mögnun hins opinbera er hag-
kvæmari og heldur frekar heild-
arkostnaði í skefjum en einka-
rekstur. Einkarekstur í
heilbrigðisþjónustu virðist að-
gerðahvetjandi og býður upp á
oflækningar (3).
Stjórnmálamenn bera ábyrgð
á fjármunum og þeim er starfa í
heilbrigðisþjónustu og bera því
einnig ábyrgð á hagsmunum
sjúklinga!
Það sem mælir með þessu
greiðslufyrirkomulagi er meðal
annars:
— Auðveldaraðhafaeftirlitog
stjórn á heildarkostnaði.
— Lágur stjórnarkostnaður.