Læknablaðið - 15.10.1998, Blaðsíða 25

LÆKNABLAÐIÐ 1998; 84
737

Fig. 1. Bedside radiograph ofthe chest, revealing an infiltration
in the superior lobe of the right lung.
sjúklingur útskrifaði sig sjálfur áður en rann-
sóknum lauk.
Sjúklingur var fullvinnufær þar til tæpri viku
fyrir innlögn að hann varð óvinnufær vegna
verkja og slappleika. Síðustu dagana fyrir inn-
lögn ágerðust verkir í hnakka og einkenni vit-
rænnar skerðingar urðu sífellt meira áberandi.
Tal var stundum samhengislaust og hann virtist
detta út af og til og svaraði þá ekki þótt á hann
væri yrt. Skerðing á skammtímaminni varð sí-
fellt meira áberandi. Tekin var tölvusneiðmynd
af höfði tveimur dögum fyrir innlögn og sýndi
hún fremur víð heilahólf en ekkert annað óeðli-
legt. Sjúklingur hafði verið hraustur um ævina
og við innlögn tók hann 25 mg af atenólóli á
dag vegna hækkaðs blóðþrýstings, en engin
önnur lyf. Hann hafði reykt um 50 pakkaár.
Kvöldið fyrir innlögn kom sjúklingur á
bráðamóttöku vegna áðumefndra einkenna og
var hann þá utan við sig og svaraði spumingum
seint og fálega. Honum var stirt um mál en ekki
fundust merki um málstol (aphasia) eða
þvöglumælgi (dysarthria). Hann var áttaður á
stað og stund en skammtímaminni var greini-
lega töluvert skert. Sjúklingur var hitalaus
(36,9° C), blóðþrýstingur 160/70 mmHg og
púls var 70 slög á mínútu og reglulegur. Hjarta-
og lungnahlustun var eðlileg. Augnbotnar voru
eðlilegir og augnhreyfingar eðlilegar. Engin
ljósfælni var merkjanleg. Sjúklingur var aumur
við hreyfingar á hálsi en ekki hnakkastífur.
Vöðvakraftar, sinaviðbrögð, snerti-, stöðu- og
titringsskyn var eðlilegt. Babinskis svörun var
ekki til staðar. Helstu blóð- og þvagrannsóknir
voru eðlilegar.
Gerð var mænustunga en sjúklingurinn út-
skrifaði sig sjálfur áður en niðurstöður lágu
fyrir. I mænuvökvanum fundust 22 hvít blóð-
korn/ml (98% einkimingar) og 17 rauð blóð-
Fig. 2. Axial imagefrom a CT scan ofthe thorax, demonstrating
a 2 cm enhancing mass in the superior lobe of the right lung.
Mediastinal lymph node enlargement can also be seen.
korn/ml. Prótín voru mikið hækkuð eða 3,4 g/1
(0,2-0,4) og glúkósi var verulega lækkaður eða
0,8 mmól/1 (2,5-4,0). Mænuvökvaþrýstingur
mældist 80 mm sem er innan eðlilegra marka.
Þegar þetta varð ljóst var haft samband við að-
standendur og var sjúklingur þegar lagður inn
til ítarlegri rannsókna. Var hann þá orðinn mun
slappari og mjög ruglaður. Hnakkastífleiki
fannst þá greinilega. Innlagnardag var tekin
röntgenmynd af brjóstkassa sem sýndi greini-
lega íferð í efri hluta hægra lunga (mynd 1).
Þegar hér var komið sögu þóttu eftirtaldar
mismunagreiningar líklegastar: 1) meinvörp í
heilahimnum (meningeal carcinomatosis), 2)
langvinn heilahimnubólga af völdum berkla
eða sveppa (til dæmis cryptococcus neofor-
mans) eða 3) heilabólga af völdum veira og þá
einna helst herpes simplex. Meðferð var hafin
með berklalyfjum (ísóníazíð, rífampín og et-
ambútól) og acíklóvír. Næsta dag hafði sjúk-
lingi versnað verulega og var hann mjög illa
áttaður og gat lítið tjáð sig. Máttleysi fór hratt
vaxandi og átti sjúklingur erfitt með gang.
Tölvusneiðmynd af brjóstkassa sýndi um 2 cm
æxlisgrunsamlega fyrirferð efst í hægra lunga
og eitlastækkanir í miðmæti (mynd 2). Sýkla-
lyfjameðferð var þá hætt. Á þriðja degi inn-
lagnar var gerð berkjuspeglun og sást þá fyrir-
ferð í efri lappa hægra lunga og æxlisgrunsam-
legar slímhúðarbreytingar. Vefjarannsókn stað-
festi að um kritilkrabbamein (adenocarcinoma)
var að ræða. Við frumurannsókn á mænuvökva
sem tekinn var við innlögn fundust engar æxl-
isgrunsamlegar frumur. Mænustunga var end-
urtekin á þriðja degi innlagnar, þar sem teknir
voru um 20 ml af mænuvökva, og sást þá mikið
af eitilfrumum og einnig mjög margar illkynja
kirtilmyndandi frumur (mynd 3). Ástand sjúk-