Læknablaðið - 15.01.2005, Page 40

1 945-1954 / MAGA- OG SKEIFUGARNARSÁR
alls er hér um 42 sjúklinga að ræða. Tvö tilfellin tví-
sprungu (nr. 16 og 24.)
I. Perforatio acuta á maga- og skeifugarnar-
sárum
Tafla nr. I ber með sér að fyrsti sjúklingurinn sem
lagður er inn vegna þessarar komplicationar er op-
ereraður 22. okt. árið 1923. Með öðrum orðum, eng-
inn sjúklingur með þessari diagnosis eða með þennan
sjúkdóm svo vitað væri hefir komið á spítalann á rúm-
lega 20 fyrstu rekstursárum hans.
Sjúklingatalan skiptir þó mörgum þúsundum á
þessum árum. Að vísu hefir Reykjavíkurbær stækk-
að aðallega eftir þann tíma og sjúklingaflutningar til
bæjarins aukist og auðveldast frá því sem áður var. En
St. Jósefsspítalinn var aðalsjúkrahúsið á Suðurlandi
á þessu tímabili svo að ætla má að slík tilfelli hefðu
verið lögð þar inn þegar unnt var, að minnsta kosti úr
bænum og nágrenni hans og hefðu slík tilfelli komið
á spítalann áður en þau voru in extremis má ætla að
hinir snjöllu og ódeigu skurðlæknar er þar störfuðu
hefðu ráðist í að gera á þeim prófskurð að minnsta
kosti og þannig komist að orsökinni ekki síður en við
peritonitis af öðrum ástæðum, acut appendicitis eða
ileus sem farið var að operera þegar fyrstu árin og
síðan í vaxandi mæli. Hins vegar mætti gera ráð fyrir
að slík tilfelli hafi oftast komið of seint og því síður
verið lagt í að gera skurðaðgerð á þeim. Nú getur
perfor. ulc. pept. að vísu leynst undir ýmsum öðrum
sjúkdómsheitum, svo sem botnlangabólga, peritonitis
acuta, ileus o.fl.
dauðir og einn dó úr hematemesis ...“ Niður-
stöður rannsóknarinnar eru síðan sýndar í töflu
1-7. í töflu 4 er sýndur bráðabirgðaárangur af
meðferðinni, 31 var einkennalaus, 19 voru skárri
og 1 fékk engan bata.
Staða þekkingar 1949 og 2004
Naer ekkert er spáð í orsakir þessa nýja sjúk-
dóms í greinum Halldórs og Óskars enda voru
þær algjörlega óþekktar. Útbreidd skoðun á
þessum tíma var að ulcus pepticum stafaði af
„hurry, curry and worry". Upphafið á skilningi
á sjúkdómnum markast af grein áströlsku
læknanna Warren og Marshall árið 1984 þar
sem þeir lýstu gormlaga sýkli í magaslímhúð
(1) og gerðu ítrekaðar misheppnaðar tilraunir til
að rækta hann. Ræktunin tókst loks fyrir þau
mistök að ræktunarskálar gleymdust í hitaskáp
yfir langt páskafri. Sýkillinn var fyrst nefndur
Champhylobacter pylori en þegar frekari rann-
sóknir leiddu i Ijós að hann tilheyrði ekki þeim
flokki sýkla þá var hann skírður eftir gormlagi
sínu og kallaður Helicobacter pylori. Það tók
svo læknavisindin um 10 ár að finna út hvernig
H. pylori veldur ulcus pepticum en ennþá er
samt margt óljóst í kringum sjúkdóminn. H.
pylori sýking verður oftast á barnsaldri og er
yfirleitt ævilöng og veldur ulcus pepticum á
miðjum aldri en magakrabbameini á seinni
helmingi ævinnar. Flestir (85%) lifa þó í sátt við
sýkilinn með einkennalausa magabólgu. I dag
er þessi sjúkdómur sem olli svo miklum usla
fyrr á öldinni, læknaður með 7 daga sýklalyfja-
kúr. Fróðlegt er að íhuga hvers vegna það tók
svo langan tíma að finna út hlutverk H. pylori í
ulcus pepticum þó sýkillinn hafi verið þekktur
allt fráárinu 1870(2).
I. Það var mönnum algjörlega framandi hugtak
á þessum tíma að sýkill gæti lifað til lang-
frama í súru umhverfi magans sem var sér-
hannaður frá náttúrunnar hendi til að eyða
sýklum. Þaðan af síður var því trúað að sýkill
í slímhúð magans gæti valdið sjúkdómi.
2. Það var einnig framandi hugtak að sýkill
þyrfti marga áratugi til að valda sjúkdómi.
Björn Sigurðsson var fyrstur vísindamanna
til að lýsa hægfara taugasjúkdómum af
völdum veiru (3) og það tók langan tíma að
fá viðurkenningu á þeirri hugmynd og enn
lengri tíma að yfirfæra hana á magasjúk-
dóma (4).
Saga ulcus pepticum á íslandi er nátengd
efnahag og þjóðfélagsþróun. Sjúkdómurinn
virðist fyrst koma fram hjá kynslóðum sem fæð-
ast um aldamótin 1900 og hann nær hámarki
hjá kynslóðum sem fæðast milli 1920-30 en
tíðnin fer fallandi eftir það (5) og ulcus pepticum
af völdum H. pylori einum saman er fátíður
sjúkdómur í dag og finnst nú nær eingöngu hjá
eldra fólki. Sama þróun er hjá öllum þróuðum
þjóðum en ísland var 30-50 árum á eftir flestum
Vestur-Evrópuþjóðum.
Það eru ennþá margar ráðgátur varðandi H.
pylori og hvernig hann veldur mismunandi sjúk-
dómum á mismunandi tímum. Ulcus pepticum
virðist fyrst koma fram á 18. öld sem faraldur
og þá fyrst sem „ulcus corporis ventriculi“ og
einkum hjá konum. Síðan breytist sjúkdóms-
myndin yfir í ulcus duodeni sem er ríkjandi hjá
körlum (6). Óskar lýsir vel í grein sinni því sem
hafði gerst í Skandinavíu. „Síðastliðin 20-30 ár
hefur sjúkdómurinn skipt um ham á óskýran-
legan hátt: áður var sjúkdómurinn tíðastur hjá
konum sem ulcus corporis ventriculi en nú er
hann tíðastur hjá karlmönnum og er oftast í
skeifugörn eða í regio juxtapylorica."
Óskar kemur til sögunnar á þeim tímapunkti
þegar þróunin á íslandi er þannig að samkvæmt
rannsókn hans á tímabilinu 1931-41 eru 60%
af þeim sem hafa ulcus með magasár en á
sama tíma eru 27% og 37% með magasár í
Danmörku og Noregi. í bakgrunninum á þessari
sögu er svo magakrabbamein sem oft fylgdi
magasárum og nú er vitað að H. pylori er einnig
megin orsakavaldur þess.
Þessi saga sem Halldór og Óskar skrá svo
vel er lærdómsrík vegna þess að hún lýsir hluta
af sögunni um sibreytilegt samband hýsils og
sýkils.
Hér á eftir verður lýst mjög einfaldaðri mynd
af allri sögunni um samband sýkils og hýsils og
er henni skipt í fjóra kafla og sögulok.
1. Fyrsti kafli sögunnar nær sennilega yfir
þróunarskeið mannsins allt frá því hann
greindist frá öpum (7). Sýkillinn er þá hluti af
náttúrlegri magaflóru mannsins (8) en magi
sem er sýktur af Helicobacter er ekki eins
súr og ósýktur magi þannig að aðrir sýklar
og gerlar geta þrifist þar einnig. Helicobac-
ter stjórnar sýrunni í maganum bæði með
því að valda bólgu og einnig með boðefnum
(9). Allur maginn er sýktur og jafnvægi ríkir
milli Helicobacter og annarra sýkla og ulcus
pepticum er mjög fátíður sjúkdómur.
2. Annar kafli byrjar hjá vestrænum þjóðum
fyrir 100-200 árum eða eftir að iðnbyltingin
fór að skila betri lífskjörum (10). Vannæring
var ekki eins algeng og áður og mengun
á mat mun minni. Jafnvægi raskast milli
Helicobacter og annarra sýkla í maganum
sem þola ver sýruna (11). Helicobacter
tekur völdin í öllum maganum og fer að tjá
meingen eins og Cag-A. Ulcus pepticum
kemur fram sem magasár sem geta þróast
yfir í magakrabbamein.
3. Þriðji kafli byrjar um aldamótin 1900 hjá
flestum þróuðum þjóðum en um 1950 á
íslandi. Þá hafa lífskjör, næring og hrein-
læti batnað og H. pylori hörfar úr corpus
magans og sest að í antrum. Þar truflar
hann jafnvægi somatostatin og gastrin (12)
þannig að gastrin hækkar í blóði og veldur
offramleiðslu á sýru og skeifugarnarsárum.
Súr magi verndar gegn magakrabbameini
og algengi þess snarlækkar á þessu tímabili.
4. Fjórði kafli gerist á seinnihluta 20. aldar
þegar hreinlæti er komið á það stig að klippt
er á smitleiðir H. pylori (saur-munn leið) og
algengi sýkilsins snarminnkar og þar með
ulcus pepticum í öllum myndum. Algengi
H. pylori hjá börnum á íslandi í dag er um
0,1%. Til viðbótar gerist það frá 1992 að
þeim stofnum sem valda ulcus pepticum er
útrýmt með sýklalyfjum, sérstaklega Cag-A
stofnum (13).
5. Sögulok? Ef fer fram sem horfir þá verður H.
pylori sýking orðin mjög fátíð hjá þróuðum
þjóðum um og uppúr 2020 og þar með
hverfur ulcus pepticum í sinni upprunalegu
mynd.
40 Læknablaðið 2005/91