Læknaneminn - 01.10.1993, Page 42

lyfjaviðnám og getur verið verulegt vandamál við
meðhöndlun sjúklinga.
Áunnið lyfjaviðnám er eiginleiki sem ekki er
einkennandi fyrir tegundina. Það verður til af manna
völdum þ.e. við ranga meðhöndlun. Slíkt getur hafa
gerst með tvemium hætti. Amiars vegar í einstaklingi
vegna mistaka við val á berklalyfjum og/eða við
framkvæmd meðferðar þannig að náttúruleg afbrigði
með lyfjaviðnám hafa fengið svigrúm. Hins vegar
getur annar einstaklingur smitast af slíku tilfelli.
Þannig getur allt bíikteríuþýðið hjá nýjum sjúklingi
verið með ónæmum bakteríum þótt viðkomandi hafi
aldrei fengið berklameðferð.
Ör-farsóttir (microepidemics) af berklum með
lyfjaviðnám hafa komið upp í fangelsum og innan
heilbrigðisstofnana í Bandaríkjunum á síðustu árum.
A.m.k. 5 heilbrigðisstarfsmenn hafa látist, þ;ir af einn
sem ekki var smilaður af eyðniveiru. Vandamálið
hvað varðar fjölónæma stofna er einkum bundið við
tilteknar stórar borgir svo sein New York. I könnun
sem gerð var þar á sýnum frá 1982-1984 var
lyfjaónæmi hjá sjúklingum sem ekki höfðu verið
meðhöndlaðir áður 10% en árið 1991 var það 23%. Á
tímabilinu jókst lyfjaviðnám við ísouíaziði úr 9% í
15% og við rifampíni úr 3% í 9%. Lyfjaviðnám við
báðum lyfjunum samtímis jókst úr 3% í 7% (9). Hjá
M. tuberculosis er talið að lyfjaviðnám myndist aðeins
við sjálfkrafa (spontan) stökkbreytingar á litningum.
Hingað til hefur ekki saimast að M. tuberculosis geti
tekið upp DNA búta úr umhverfi sínu og ekki heldur
með hjálp bakteríufaga eða ineð bakteríusamfönim
(conjugation). Slík upptaka á DNA með tveimur
síðastnefndu aðferðimiun er liins vegar þekkt hjá öðrmn
bakteríum.
Samkvæmt ofansögðu er því ljóst að viðnám hjá
berklabakteríum kemur fram af manna völdum.
Minnihluti bakteríaima fær vaxtarskilyrði sem aldrei
hefðu amiars boðist t.d. við það að sjúklingurinn tók
aðeins eitt af lyfjunmn eða að forskrilt fyrir meðferð
var ekki rétt frá byrjun. Mörg atriði koma þama inn
í myndina, til dæmis hvemig sjúklingi er sagt til og
hvemig skilningur sjúklings er á því sem honuin er
sagt. í þessu sambandi hafa tungumálaörðugleikar
sérstaka þýðingu (nauðsynlegt er að hafa aðgang að
túlkum í heilbrigðisþjónustu). Einnig má nefna
tjáningarörðugleika á báða bóga, tímaleysi
heilbrigðisstarfsfólks, óupplýsta sjúklinga og
mismunandi menningarheiina sjúklings og
heilbrigðisstarfsfólks. Eiimig kemur til gáleysi og/
eða vankunnátta lækna og aimarra sem sjá um meðferð.
Óvæntar aukaverkanir geta valdið því að sjúklingur
ákveður upp á sitt eindæmi að hætta töku ákveðins
lyfs. I stórum borgum og vissum þjóðfélögum eru
afskiptir minnihlutahópar algengir. Þar koma til
viðbótar efnaliagsleg og félagsleg vandamál eins og
fátækt (sjúklingur kaupir aðeins hluta af lyfjunum og/
eða kemst t.d. ekki í eftirlit ef hann á ekki fyrir
fargjaldinu), ofnotkun áfengis, lyfja og fíkniefna,
stöðugir búferlaflutningar og fleira. í þróunar-
löndunum bætast við enn íleiri atriði eins og skortur á
lyfjmn, lélegar samgöngur, og oft á tíðum breytilegt
áiferði, náttúruhamfarir og jafnvel stríðsástand.
MEWERÐ
Hafa verður í huga að meðferð berkla eins og
aimarra sjúkdóma er alltaf einstaklingsbundin og á að
taka mið af því, svo og öllum ytri aðstæðum. Sjónarmið
þau sem koma fram að neðan ber að skoða í því ljósi.
1. Ef sjúklingur er með eðlilegt bakteríuþýði er í
reynd íilltaf unnt að lækna berkla með bestu lyfjunum
sem em rífampín (R), ísoníasíð (H) og pýrazínamíð
(Z). Á Vesturlöndum hefur síðasta áratuginn dagleg
sex mánaða meðferð með ofannefndu tríói (tveir
mánuðir með R+H+Z og svo íjórir mánuðir með R og
H) mikið verið notuð gegn berklum hafi fullt næmi
verið til staðar. Lækmngaárangur batnar ekkert þó
meðferðar túnimi sé lengdur t.d. upp í 9 mánuði.
2. Ef sjúklinguriim hefur áður verið meðhöndlaður
með berklalyfjum eða kemur frá svæði þar sem mikið
er um lyfjaviðnám, koma til sögunnar lyf eins og
etambútol og streptómýcin. Ef fjárráð eru lítil eru
ódýrari lyf oft notuð t.d. þíóacetazón. Önnur lyf eni
notuð sem varalyf ef ekki er næmi fyrir lyfjunum að
ofan: Eþíónamíð (og próþíónamíð), PAS, cyklóserín,
kapreómýcín, kanamýcín og vankómýcin. Á síðustu
árum hafa ný lyf komið l'ram svo sem flúorokínólón
eins og óíloxacín, cíprófloxacín og sparfloxacín);
eimúg rífabútín sem er skylt rífampíni.
Um lyfjameðferð á berklum gildir almennt og líka
ef upp er komið lyfjaviðnám að aldrei á að meðhöndla
mcð einu lyfi né með aðeins einu virku lyfi. Önnur
mjög mikilvæg regla, sem allt of oft er brotin, er að
aldrei skal bœta við ei/iu stöku lyfi ef meðferð virðist
ekki bera árangur.
Vegna þess hve ræktun og næmispróf
berklabaktería hefur tekið l;mg;ui tíma þar til á síðustu
árum liggja íúðurstöður ekki alltaf fyrir þegar hefja
40
LÆKNANEMINN 2 1993 46. árg.