Læknaneminn - 01.04.1999, Page 13

depressed), og III (excavated), sem hefur áhrif á horf-
ur. Magaspeglun með ómun er lofandi til að gefa T
(TNM kerfi) stig sjúklingsins. T stigið segir okkur út-
breiðslu æxlisins í maganum sjálfum. Ef til vill getur
ómunin einnig gefið N stigið, en lengra er í það (þess
má geta að ómtæki með speglun er að koma til lands-
ins). N stigið er mælikvarði á magn útbreiðslunnar í
eitlakerfinu. Mergástunga getur gefið cytokeratin já-
kvæðar frumur (meinvarp frá endothel frumum) en
hefur ekki verið gert hérlendis. Talsvert er nú skrifað
um cytokeratin jákvæðar frumur í merg en þýðing
þeirra er enn ekki ljós. Meinafræðingar geta með
mikilli nákvæmni greint garnafrumu- frá dreiffrumu-
tegund magakrabbameins við skoðun á sýnum við
speglanir en það eru mikilvægar upplýsingar fyrir
skurðlækni fyrir aðgerð.
Sjúklingar greinast oft vegna lokunareinkenna
(uppköst), þeir verða fljótt saddir og einnig greinast
þeir vegna blæðinga. Sjúklingar sem greinast á Vest-
urlöndum eru flestir á stigi 3 og 4 (sjá síðar) með lé-
legar horfur. Stækkuð lifur með meinvörpum er oft
fyrsta einkenni magakrabbameins og hluti greinist
við krufningu.
UNDIRBÚNINGUR FYRIR GAGNGERA
(RADICAL) AÐGERÐ
Hérlendis er miðtala aldurs sjúklinga yfir 70 ár og
þeir hafa því oft önnur vandamál. Næringarástand
sjúklinga með magakrabbamein er oft bágborið. Ekki
hefur reynst neinn ávinningur af því að næra þá sér-
staklega fyrir aðgerðina. Næringarfræðingar eru hins
vegar afar mikilvægir fyrir þessa sjúklinga eftir að-
gerðina og allir mínir sjúklingar sem eru skornir við
þessu æxli eru einnig undir eftirliti næringarfræðinga.
Almenn úttekt á hjarta og lungum er meginatriði. Ef
hægt er að bæta hjartastarfssemi fyrir aðgerð þá er
það mikilvægt. Lungnastarfsemi er einnig afar mikil-
væg, ef t.d. um astma er að ræða þá er grundvallarat-
riði að hefja meðferð fyrir aðgerð og hafa sjúkling í
sem bestu ásigkomulagi við aðgerðina. Um aðra sjúk-
dóma gildir það sama, þ.e. að reyna að koma sjúkling
í sem best form fyrir aðgerð sem yfirleitt þarf ekki að
gera í hasli. Aldur er aldrei frábending fyrir aðgerð og
varla neinir sjúkdómar enda er engri annarri meðferð
til að dreifa. Mín reynsla er sú að reyndur svæfingar-
læknir er best til þess fallinn að meta sjúkling í heild
fyrir aðgerð enda sér hann um svæfinguna og með-
ferðina fyrstu stundirnar eftir aðgerðina. ASA
(American Society of Anesthesiology) flokkun er
alltaf gerð fyrir aðgerðir en nauðsynlegt er að hún sé
fyrirliggjandi við samanburð við aðra hópa með sjúk-
dóminn. ASA flokkunin er fremur gróf en vel þekkt
og útbreidd. Ymis lífeðlisfræðileg skor eru til sem eru
mun nákvæmari til að lýsa ástandi sjúklinga og verða
þau eflaust tekin upp á næstunni til að meta sjúklinga
fyrir aðgerð (til dæmis APACHE). Lífsgæðamat (qu-
ality of life) er gagnlegt til að bera saman við það
ástand sem verður eftir aðgerð og þannig tæki til að
meta áhrif aðgerða.
Röntgen mynd af lungum er nauðsynleg til að úti-
loka meinvörp og tölvusneiðmynd (TS) í framhaldi ef
nokkur grunur er á lungnaútbreiðslu. Flestir sjúkling-
arnir hafa þegar farið í TS af kviðarholi þegar þeir
koma til skurðlæknis en sú rannsókn er fremur óná-
kvæm og stenst ekki kviðarholsspeglun með kvið-
sjárómun jafnvel þótt „spiral" TS sé beitt26. Þó er
gagnlegt að meta lifrina með tilliti til meinvarpa en
ómun í góðum höndum gerir sama gagn og TS.
Omun og TS til að meta eitla eru óáreiðanlegar rann-
sóknir (sama má segja um þreifingu skurðlæknis í að-
gerð á eitlum). Kviðarholsspeglun er nákvæmasta að-
ferðin til að meta útbreiðslu fyrir gagngera aðgerð.
Utsæði f Iífhimnu er greinanlegt en ekki með góðu
móti á annan hátt. Útbreiðsla til serosu (T3) eða inn-
vöxtur í aðlæg líffæri (T4) er einnig greinanlegt. Yf-
irborð líffæra er sjáanlegt og með ómun (LAP IOUS)
má skyggnast dýpra og fá vísbendingar um N og M
stig. Ég mæli eindregið með kviðarholsspeglun fyrir
aðgerð til stigunar (allir sjúklingar Landspítalans eru
nú þannig skoðaðir). Það er áætlað að 19% sjúklinga
greinast óskurðtækir með kviðarholsspegluninni og
ómunin bæti öðrum 7% við27. Mér finnst eðlilegast
að gera speglunina sem sér aðgerð og fylgja henni
eftir með opinni aðgerð nokkrum dögum seinna.
Þannig fæst best nýting á skurðstofutíma og sjúkling-
ur veit að hverju hann gengur þegar til gagngerrar að-
gerðar kemur.
Að þessu loknu er fyrirliggjandi klínísk TNM stig-
un (cTNM, sjá síðar) fyrir gagngera aðgerð. Horfur
sjúklings og áhætta við aðgerð eru þá ljósari og val á
úrræðum byggist á traustum grunni.
AÐGERÐ
Japan - Asía
Til að skilja aðgerðirnar þarf fyrst að gera grein fyr-
ir stiguninni sem Japanir nota. Japanir komu sér sam-
an um flokkunarkerfi sem er keimlíkt TNM stigun-
inni ef undan er skilin eitlaflokkunin28. Eitlar í jap-
LÆKNANEMINN • 1. tbl. 1999, 52. árg.
13