Læknaneminn - 01.04.1999, Blaðsíða 14

anska kerfinu eru flokkaðir eftir staðsetningu í 4 ilok-
ka (N) -4). Eitlasvæði 1 (N1) eru eitlarnir sem eru við
magavegginn. Þeir eru flokkaðir eftir staðsetningu:
-stöð 1 (hægri cardia)
-stöð 2 (vinstri cardia)
-stöð 3 (minor hlið)
-stöð 4 (major hlið)
-stöð 5 (suprapyloric)
-stöð 6 (infrapyioric)
Eitlasvæði 2 (N2) eru eitlarnir sem fylgja æðum
magans og flokkast eftir staðsetningu þannig:
-stöð 7 (a. gastrica sin)
-stöð 8 (a. hep. comra.)
-stöð 9 (a. coeliaca)
-stöð 10 (miltis hilus)
-stöð 11 (a. lienalis)
Eitlasvæði 3 (N3) eru eitlar á eftirfarandi stöðum:
-stöð 12 (hepatoduodenal ligament)
-stöð 13 (retroduodenal caput pancreatis)
-stöð 14 (superior mesenteric)
Eitlasvæði 4 (N4) eru eitlar á stöð 15 (a. colica
media) og stöð 16 (paraaortic). Japanir hafa síðan lagt
á það áherslu að gera aðgerð þannig að eitlasvæði 2
sé tekið (D2 (dissection) = eitlasvæði 2 tekið með)
með magaaðgerðinni, hvort sem hún er alger (total)
eða minni (partiel). Þeir hafa einnig lýst aðgerðum
þar sem eitlasvæði 3 og 4 eru tekin. í upphafi var gert
ráð fyrir að taka yrði brisskottið og miltað til að ná
eitlastöð 10 og II. Japanir slógu því föstu að besta
aðgerðin við magakrabbameini væri heildar- eða
hlutamagaúrnám og fjarlægja þyrfti N2 eitlasvæðið
til að fullnægja kröfum um gagngera aðgerð. Þeir
hófu þessa aðgerð án samanburðar við aðrar aðgerð-
ir. Japanir hafa ekki lagt höfuðáherslu á að fjarlægja
allan nragann við aðgerð enda með miklu hærri tíðni
af æxli í fjærmaga og einnig með mun fleiri sjúklinga
á lægri stigum sjúkdómsins en venjan er á Vestur-
löndum. Japanskir skurðlæknar eru einnig ábyrgir
fyrir því að finna eitla á þeim stöðum sem fyrir er lagt
og senda þá sérlega ti! meinafræðilegrar skoðunar.
Það er augljóst að Japanir hafa stigað sjúklinga sína
mun nákvæmar en gert hefur verið á Vesturlöndum.
„Stage migration" er vel þekkt fyrirbrigði. Þegar
fleiri eitlar eru teknir þá verður stigunin miklu ná-
kvæmari, þ.e.a.s. sjúklingar eru réttar stigaðir. Þetta
þýðir að sjúklingar færast til í stigun, sjúklingar sem
eru flokkaðir í stig I eru í raun og veru í II. Horfurn-
ar í stigi I batna því verulega þegar slæmir I verða
góðir II og slæmir II verða góðir III og svo framveg-
is. Horfurnar batna í öllum stigum en ekki heildar-
horfur hópsins (Memo aid! Þetta er kallað Will
Rogers áhrifin; „when the Oakies left for California
the average IQ increased in both states“). Beinn sam-
anburður á árangri skurðaðgerða á Vesturlöndum og í
Japan er torveldur vegna mismunar í stigun. Japansk-
ir sjúklingar eru um það bil 10 árum yngri, með
minna af hjarta- og æðasjúkdómum, léttari og einnig
grynnra kviðarhol (minni ant-post diameter) en okk-
ar sjúklingar. Japanir hafa náð lang besta árangrinum
við aðgerðir. Þeir hafa náð betri árangri á öllum stig-
um sjúkdómsins. Mestur munur er á stigi I og II en
minnkar hlutfallslega á stigi III og er ekki umtals-
verður á stigi IV.
Vesturlönd
Aðgerðir eru gerðar þannig að lögð er áhersla á „en
bloc“ tækni. Eitlataka að hætti Japana hefur ekki ver-
ið reglan og gerðar hafa verið bæði heildarmagaúr-
nám og hlutaúrnám. Segja má að venjulega hafi N1
eitlasvæðið verið tekið en nokkrir hópar hafa gert D2
aðgerðir. Ymsir hópar hafa mælt með heildarmagaúr-
námi sem reglu meðan aðrir hópar telja hlutaúrnám
nægjanlegt. Stigunarkerfi sem notað var er einnig
miklu grófara en það sem Japanir nota. Beinn saman-
burður á efniviðnum er því svikull. Það má slá því
föstu að aðgerðir á Vesturlöndum hafi verið óstaðlað-
ar og ekki nein sérstök regla í heiðri höfð. Vegna vit-
neskju um betri árangur Japana var árið 1986 ýtt úr
vör framsýnni slembirannsókn á vegum Medical
Research Council á Bretlandseyjum til að bera saman
D1 og D2 aðgerð (D1 tekur Nl eitla, D2 tekur Nlog
N2 eitla). Skömmu síðar hófu Hollendingar svipaða
rannsókn. Reglur sem Japanir höfðu um þessar að-
gerðir kröfðust úrnáms skotthluta brissins til að fjar-
lægja mætti eitlastöð 11. Þannig gat D2 aðgerð orðið
allur maginn - netjan - miltað - brisskottið - N2 eitla-
stöðvar - bursa omentalis (afturveggur búrsunnar var
skrældur af pancreas). Niðurstöður í bráð urðu þær að
fylgikvillar voru miklu algengari við D2 aðgerðirnar.
Fylgikvillarnir voru sérlega bundnir við brisúrnám-
ið (pancreatectomy) og að minna leyti vegna miltis-
tökunnar. Báðar rannsóknirnar (breska og hollenska,
yfir 1000 sjúklingar) gáfu sömu útkomu. Niðurstöður
í lengd urðu þær að ekki var nokkur munur á lifun
sjúklinga og á ný var brisúrnámið til vandræða með
verri horfum og einnig en að minna leyti miltistakan.
Þýski magakrabbameinshópurinn (German Gastric
Cancer group) hefur einnig gert athuganir á D1 eða
14
LÆKNANEMINN • 1. tbl. 1999, 52. árg.