Læknaneminn - 01.04.1999, Blaðsíða 50

tækni er sá að ef sjúklingur fer hægt og rólega í sínus
hraðatakt og fær síðan slegla hraðatakt á meðan hann
er í sínus hraðatakti gæti tækið mistúlkað það.
Tvær nýlegar aðferðir til að auka sértækni hjart-
arafstuðstækisins við greiningu á hjartsláttartruflun-
um eru mat á útliti hjartsláttaróreglunnar og sérleiðsla
sem sett er í hægri gátt. Hvað útlit hjartsláttartruflana
varðar eru QRS komplexar yfirleitt gleiðir í slegla-
hraðatakti, en grannir í ofanslegla takttruflunum,
þ.m.t. gáttatifi. Þetta getur leiðslan, sem sett er niður
í hægri slegil til að skynja taktinn, í mörgum tilfellum
greint. Undantekningar frá þessu eru þegar sjúkling-
ur hefur greinrof sem veldur gleiðum QRS komplex-
um. Að setja aukaleiðslu til að hlera í hægri gátt er
tækni sem hefur gefist nokkuð vel. Til að greina
hraðatakt með uppruna í sleglum þurfa útslögin í
sleglunum að vera fleiri en í gáttunum. Ef hjartslátt-
artíðni í gáttum er hins vegar hærri en í sleglum
myndi hjartarafstuðstækið túlka þann takt sem ofans-
legla takttruflun og ekki meðhöndla. Kostnaður tví-
hólfa hjartarafstuðstækisins er hins vegar töluvert
hærri.
Þar sem engin af ofangreindri tækni er óbrigðul er
einnig mögulegt að forrita skipun til tækisins um að
meðhöndla hraðatakt sem hefur staðið í ákveðinn
tíma, fullnægi hann hraðaskilyrðum, óháð frá ofan-
greindum skilmerkjum.
Auk rafstuðs getur ígrætt hjartarafstuðstæki beitt
sérstakri gangstillingartækni (anti-tachycardia pacing
- ATP) við meðferð sleglahraðatakts. Hún er afar
gagnleg til að meðhöndla sleglahraðatakt sem er
hægari en 180/mín. Þessa aðferð þola sjúklingar
gjarnan vel ólíkt því sem hægt er að segja um rafstuð,
sem sjúklingar skynja sem þungt högg á brjóstið.
Helsti galli þessarar gangstillingaraðferðar er sá að
stundum getur hún hraðað á takttrufluninni sem yfir-
leitt leiðir til þess að sjúklingurinn fær fljótlega raf-
stuð.
Flest ígrædd hjartarafstuðstæki geta meðhöndlað
hverja sleglatakttruflun með allt að 6-10 rafstuðum,
ef nauðsyn krefur. Eftir 6-10 rafstuð þarf sínus taktur
að komast á í a.m.k. nokkrar sekúndur áður en tækið
getur hafið aðra meðferðarhrinu.
Igrædd hjartarafstuðstæki eru einnig fær um að
gangstilla í bæði gáttum og sleglum við hægatakt
(bradycardiu). Þetta er bæði notað eftir rafstuð, þar
sem hjartsláttur er oft mjög hægur í stuttan tíma eftir
slíkt og jafnframt ef sjúklingurinn fær skyndilegan
hægatakt. Þeir sjúklingar sem fá ígrætt hjartarafstuðs-
tæki eru oft eldri og með hjartasjúkdóm og hjá þeim
hópi getur skyndilegur hægataktur einmitt gert vart
við sig.
ÁBENDINGAR FYRIR ÍGRÆDD
HJARTARAFSTUÐSTÆKI
I upphafi voru ígrædd hjartarafstuðstæki eingöngu
sett í sjúklinga sem lifað höfðu af hjartastopp vegna
sleglahraðatakts eða sleglaflökts (2). Síðar var farið
að nota þau hjá þeim sem fóru skyndilega í slegla-
hraðatakt sem einnig var mögulegt að framkalla síð-
ar við raflífeðlisfræðilega rannsókn. Þó var yfirleitt
skilyrði að ekki væri mögulegt að hemja hjartsláttar-
truflunina með lyfjum eða að sjúklingar þyldu ekki
lyf af einhverjum ástæðum. Jafnframt var í vissum
tilfellum notast við ígrædd hjartarafstuðstæki sem
meðferð hjá sjúklingum með yfirlið af óþekktri orsök
en framkallanlegan sleglahraðatakt við raflffeðlis-
fræðirannsókn (2). Igræddum hjartarafstuðstækjum
var ekki einungis beitt hjá þeim sem höfðu kransæða-
sjúkdóm, heldur einnig hjá fólki með hjartavöðva-
sjúkdóm (hypertrophic cardiomyopathy), langt Q-T
bil, rangvöxt í hægri slegli (ventricular dysplasia) og
Brugada heilkenni, svo nokkur dæmi séu nefnd.
A undanförnum árum hafa hins vegar komið fram
fjölmargar rannsóknir þar sem borin eru saman
ígrædd hjartarafstuðstæki og lyf við hjartsláttartrufl-
unum, annars vegar hjá sjúklingum með hjartastopp
vegna sleglatifs, sleglahraðatakts eða lágþrýsting
vegna sleglahraðatakts og hins vegar sjúklingum með
skammvinnan sleglahraðatakt (non-sustained
ventricular tachycardia) og skert útstreymisbrot
vinstri slegils, þ.e. sjúklingum sem eru taldir vera í
mikilli áhættu á skyndidauða.
Hvað varðar rannsóknir á sjúklingum sem hafa far-
ið í hjartastopp vegna sleglahraðatakts eða fengið
lágþrýsting vegna sleglahraðtakts, hafa þrjár rann-
sóknir aðallega verið í sviðsljósinu. Fyrsta má þar
telja AVID rannsóknina (Anti-arrhythmics vs
implantable defibrillators) sem tók til sjúklinga sem
höfðu útstreymisbrot vinstri slegils undir 35% og
höfðu farið í hjartastopp eða fengið sleglahraðatakt
með yfirliði/lágþrýstingi (3). Sjúklingar voru slemb-
aðir (randomized) í tvo hópa og fékk annar ígrætt
hjartarafstuðstæki og hinn annað hvort sotalol eða
amiodarone. Hóparnir reyndust svipaðir m.t.t. marg-
víslegra grunnþátta fyrir utan aukna notkun á
betablokkum í hópnum sem fékk ígrætt hjartarafstuð-
stæki. Þessari rannsókn var hætt eftir að 1016 sjúkl-
ingar höfðu verið teknir inn vegna þess að lifunin var
46
LÆKNANEMINN • 1. tbl. 1999, 52. árg