Læknaneminn - 01.04.1999, Page 51

marktækt betri í hópnum sem fékk hjartarafstuðstæki.
Eftir að sjúklingunum hafði verið fylgt eftir í a.m.k.
þrjú ár var lifun þeirra sem fengu ígrætt hjartaraf-
stuðstæki 75,4% á móti 64,1% í þeim hópi sem fékk
lyf. Niðurstöðurnar voru túlkaðar á þann veg að
ígrædd hjartarafstuðstæki væru betri en lyf hjá þess-
um hópi. Þessi rannsókn hcfur helst verið gagnrýnd
fyrir það að notkun betablokka var minni í hópnum
sem fékk lyf, sem kann að skýrast af því að lyfin sem
notuð voru, sotalol og amiodarone, hafa bæði
betablokkavirkni. Hins vegar hefur síðan komið í ljós
að blanda af betablokka og amiodarone er líkast til
öflugri gegn hjartsláttartrufhinum heldur en amiodar-
one eitt sér. Tvær aðrar sams konar rannsóknir hafa
verið í gangi á undanförnum árum. Önnur þeirra,
CASH (Cardiac Arrest Study of Hamburg) hefur
verið kynnt á ráðstefnum, en ekki birt. I þeirri rann-
sókn voru sjúklingar slembaðir í fjóra hópa og fékk
einn hópurinn hjartarafstuðstæki, en hinir þrír hóp-
arnir lyf. Lyfin voru propafenon, metoprolol og
amiodarone. Fljótlega var hætt að slemba sjúklinga í
propafenon hlutann þar sem í ljós kom að dánartíðni
í þeim hóp var mun hærri en í hinum. Niðurstöðurn-
ar sýna að eftir 2 ár var 39% lækkun á dánartíðni í
hópnum sem fékk ígrætt hjartarafstuðstæki borið
saman við samsettan hóp þeirra sjúklinga sem fengu
metoprolol eða amiodarone. Þriðja rannsóknin, CIDS
(Canadian Implantable Defibrillator Study) hefur ein-
nig einungis verið kynnt á ráðstefnum, en ekki verið
birt. í þeirri rannsókn var borinn saman árangur af
ígræddum hjartarafstuðstækjum og amiodarone hjá
sjúklingum með sleglaflökt og sleglahraðatakt þar
sem takttruflunin olli yfirliði eða lágþrýstingi. Þegar
öllum sjúklingunum hafði verið fylgt eftir í a.m.k. ár
var 20% lækkun á dánartíðni í þeim hópi sem fékk
hjartarafstuðstæki.
Þessar þrjár rannsóknir sýna allar ávinning af
hjartarafstuðsstækjum hjá sjúklingum sem lifað hafa
af hjartastopp eða hafa sleglahraðatakt með svæsnum
einkennum (4). Niðurstöður þeirra hafa orðið til þess
að notkun ígræddra hjartarafstuðstækja hjá þessum
sjúklingahópi hefur aukist töluvert, sérstaklega í
Bandaríkjunum.
Sjúklingar sem hafa skerta starfshæfni vinstri sleg-
ils og hafa fengið kransæðastíflu ásamt tíðum auka-
slögum frá sleglum eða skammvinnum sleglahraða-
takti eru í aukinni áhættu á að deyja skyndilega. I
kjölfar rannsókna eins og CAST (5) þar sem sýnt var
fram á aukna dánartíðni hjá slíkum sjúklingum ef þeir
voru meðhöndlaðir með vissum hjartsláttartruflana-
Iyfjum hefur ríkt nokkur óvissa um hver ákjósanleg-
asta meðferð þeirra er. I kjölfarið hafa komið fleiri
rannsóknir, s.s. SWORD (Survival With Oral D-sota-
lol) (6), þar sem sýnt var fram á að d-sotalol sem er
sotalol án betablokkahlutans jók dánartíðni sjúklinga
eftir kransæðastíflu og tvær rannsóknir á amiodarone
hjá sams konar hópi, sem sýndu engan ávinning
amiodarone meðferðar, þó dánartíðnin ykist ekki
(7,8). Tvær rannsóknir hafa verið í gangi á undan-
förnum árum sem hafa kannað notagildi ígræddra
hjartarafstuðstækja hjá þessum sjúklingahópi, þ.e.
þeim sem hafa fengið kransæðastíflu, hafa skert út-
fallsbrot vinstri slegils og þeim sem hafa skammvinn-
an sleglahraðatakt. Þessar tvær rannsóknir eru
MADIT (Multicenter Automatic Defibrillation Im-
plantation Trial) (9) og MUSTT (Multicenter Un-
sustained Tachycardia Trial). I báðum þessum rann-
sóknum var leitast við að kanna gagnsemi ígræddra
hjartarafstuðstækja hjá sjúklingum sem voru í mikilli
áhættu á skyndidauða, en höfðu ekki haft viðvarandi
sleglahraðatakt eða farið í hjartastopp. í MADIT
rannsókninni var könnuð gagnsemi meðferðar við
hjartsláttaróreglu til að fyrirbyggja skyndidauða hjá
þessum sjúklingahópi. Þátttakendur í rannsókninni
fóru í raflífeðlisfræðirannsókn og ef hægt var að
framkalla viðvarandi sleglahraðatakt voru þeir
slembaðir til að fá annað hvort ígrætt hjartarafstuð-
stæki eða lyfjameðferð, sem hjá flestum var amiodar-
one. Niðurstöðurnar sýndu 54% lækkun á dánartíðni
hjá þeim hópi sem fékk hjartarafstuðstæki. Þessar
niðurstöður vöktu mikla athygli og eins og AVID hef-
ur þessi rannsókn orðið til þess að fjölga ísetningum
hjartarafstuðstækja. MUSTT rannsóknin hefur ekki
enn komið út á prenti, en nýlega verið kynnt á ráð-
stefnum. Hún tók til svipaðs sjúklingahóps og AVID
rannsóknin, en ólíkt henni voru sjúklingarnir í
MUSTT rannsókninni slembaðir til að fá annað hvort
enga eða virka meðferð gegn hjartsláttartruflunum
sem ýmist var ígrætt hjartarafstuðstæki eða lyfjameð-
ferð. Eftir að öllum sjúklingunum hafði verið fylgt
eftir í a.m.k. 60 mánuði var dánartíðni í þeim hópi
sem hlaut enga meðferð við hjartsláttartrufluninni
32%, en 25% í þeim hópi sem hlaut virka meðferð.
Athyglisvert var að ef þeir sjúklingar sem hlutu virka
meðferð og fengu ígrætt hjartarafstuðstæki voru tekn-
ir út var enginn munur á hópunum. Þessar niðurstöð-
ur voru túlkaðar þannig að megin ávinningurinn hjá
þeim hópi sem hlaut virka meðferð væri vegna
ígræddra hjartarafstuðstækja, en ekki vegna lyfjanna.
Fjölmargar aðrar rannsóknir á notagildi ígræddra
LÆKNANEMINN • 1. tbl. 1999, 52. árg.
47