Læknaneminn - 01.04.2018, Síða 21

R
itr
ýn
t e
fn
i
21
ekki algilt en erfitt getur reynst að spá fyrir
um einkenni sem og samband arfgerðar og
svipgerðar (dæmi um ófullkomna sýnd).11
Einkenni barna með OCTN2­skort má
gróflega skipta í tvo hópa: þau sem greinast
með efnaskiptatruflun og þau sem greinast
með hjartavöðvakvilla.5,7
Greinist barn með efnaskiptatruflun á grunni
OCTN2­skorts koma fyrstu einkenni iðulega
fram fyrir tveggja ára aldur. Meðal einkenna
eru vanþrif, pirringur og svefnhöfgi sem koma
fram við aukna orkuþörf í veikindum (til dæmis
magakveisur og efri öndunarfærasýkingar).
Við skoðun getur fundist stækkuð lifur.
Rannsóknir sýna blóðsykurfall án aukinnar
myndunar ketóna, aukinn styrk ammóníaks
í blóði auk hækkunar á transamínösum lifrar.
Ef börnin fá ekki dextrósa í æð í bráðafasanum
geta þau fallið í dá og látist.5,7 Rúmur
helmingur greinist með hjartavöðvakvilla
á aldrinum tveggja til fjögurra ára. Meðal
einkenna er vöðvaslekja (e. hypotonia) en
rannsóknir geta sýnt hækkaðan kreatínkínasa.
Á lungnamynd sést stækkað hjarta og skert
útfallsbrot (e. ejection fraction) í hjartaómun.
Fyrstu einkenni geta verið hjartsláttartruflanir
og hjartastopp.5,7
Í einstaka tilfellum greinist OCTN2­skortur
á fullorðinsaldri. Einkenni geta þá verið
orkuleysi eða hugsanlega stækkað hjarta vegna
hjartavöðvakvilla og hjartsláttartruflana. Sama
meginregla á við um þungaðar konur líkt og
börnin, það er einkenni koma fram við aukna
orkuþörf þungunar.5,7 Blóðgildi karnítíns
lækka einnig í þungun.12
Í frumkomnum karnítínskorti mælist karní­
tín óeðlilega lágt í sermi (<5 μmól/L) en
viðmiðunargildi Landspítala í nýburaskimun
eru 10­60 μmól/L blóðs (Leifur Franzson,
tölvupóstsamskipti, 15. maí 2018). Í um það bil
70% tilfella greinist stökkbreyting í SLC22A5-
geni. Einnig má taka sýni úr húð, einangra
fíbróblasta til ræktunar og mæla þar flutning
karnítíns. Hjá einstaklingum með frumkominn
karnítínskort er karnítínflutningur fíbróblasta
<10% flutnings heilbrigðs viðmiðunarhóps. 5,7
Meðferð sjúkdómsins er uppbót karnítíns,
100­200 mg/kg/dag (allt að 2 g/dag) gefið
í þremur skömmtum sem dugar til að hækka
sermisstyrk f­karnítíns upp í eðlileg gildi10 en
einungis upp í 5­10% eðlilegs gildi í vöðva­
frumum. Vegna galla í OCTN2 flyst minna
karnítín inn í vöðvafrumur sem þurfa að reiða
sig á óvirkan flutning karnítíns yfir frumu­
himnu. Þessi lági styrkur í vöðvafrumum
virðist þó nægja til að koma í veg fyrir fylgi­
kvilla en starfsemi vöðvafrumu helst óskert þó
karnítínstyrkur sé undir 5% eðlilegs styrks.7,13
Mikilvægt er að mæla bæði f­karnítin og
heildar karnítín að minnsta kosti fjórum
klukku stundum eftir síðasta skammt til að meta
árangur meðferðar. Frítt karnítín endurspeglar
skammtastærð í styttri tíma en heildarkarnítín
metur innanfrumubirgðir karnítíns og er betri
mælikvarði á meðferðarárangur.10
Háir skammtar karnítíns geta valdið meltingar­
óþægindum, auknum þarmahreyfingum og
niðurgangi. Einnig geta loftfælnar bakteríur
í þörmum umbreytt karnítíni í þrímeþýlamín
sem veldur fiskilykt.14,15 Aukaverkanir
má minnka með því að skipta skammti
í minni einingar og taka hann með gerlum
(til dæmis jógúrti). Lyktina má meðhöndla
með sýklalyfja gjöf.5,7 Horfur einstaklinga
með frumkominn karnítínskort eru góðar ef
meðferð er hafin áður en að líffæraskemmdir
myndast. Endurtekin blóðsykurföll og
hjartastopp á grunni hjartsláttaróreglu (án
hjartavöðvakvilla) hafa komið fram þegar
meðferð er hætt.5
Mikilvægt er að greina á milli frumkomins
karnítín skorts tengdan meinvaldandi erfða­
brigði í OCTN2­ferju og annarra sjúkdóma
sem geta leitt til taps á karnítíni. Slíkt er
Færeyjar – frumkominn karnítínskortur
Tíðni frumkomins karnítínskorts er 1:300 í Færeyjum sem er það hæsta í
heiminum.17 Árið 1995 lést fjögurra mánaða gamalt barn á Landssjúkrahúsinu
í Þórshöfn. Innlagnarástæða var mikil uppköst og við skoðun sáust einkenni
vöðvaslappleika, lifrarstækkunnar og lágs blóðsykurs. Krufning staðfesti
frumkominn karnítínskort.18 Árið 2008 lést tvítugur færeyskur karlmaður tveimur
dögum áður en hann átti að hefja karnítínuppbótarmeðferð. Níu ára gömul systir
hans hafði látist eftir röð hjartastoppa en eftirlifandi bróðir greindist síðar einnig
með frumkominn karnítínskort.18 Síðla sumars 2009 greindust tvær systur með
frumkominn karnítínskort. Önnur þeirra lést skyndilega stuttu áður en meðferð
átti að hefjast. Loks hófu heilbrigðisyfirvöld nýburaskimun árið 2009. Jafnframt
var frítt karnítín mælt í blóði hjá rúmlega helmingi allra Færeyinga á árunum
2009­2011. Ef f­karnítín mældist undir 7 μmol/L var skimað fyrir stökkbreytingu
í SLC22A5-geni19 en 76 einstaklingar með sjö mismunandi arfgerðir á
aldrinum 15­80 ára voru greindir. Um fjórðungur kvörtuðu undan minni orku í
líkamsrækt en stærri hluti (um 52%) höfðu stundað keppnisíþróttir á lífsleiðinni.
Hjartaómskoðanir voru innan marka hjá öllum nema einum í hópnum. Sá mældist
með eðlilega virkni en þykknun á vinstri slegli sem gekk til baka innan þriggja ára
á karnítínuppbót. Átta einstaklingar (12% hópsins) höfðu óeðlilegt hjartalínurit
(gáttatif, greinrof, viðsnúning T­takka eða ST­lækkanir). Við karnítínuppbót í um
það bil ár fækkaði þeim sem kvörtuðu undan þreytu og hjartsláttarónotum úr 43%
í 12%. Alls kvörtuðu 46% undan aukaverkunum karnítíns.17
Einnig voru borin kennsl á sex Færeyinga sem fengu lífshættulega hjartsláttartruflun
á grunni frumkomins karnítínskorts. Fimm létust og einn lifði af. Krufning sýndi
alvarlega fitulifur og heilabjúg í fjórum af þeim fimm sem létust. Allir sex höfðu
stökkbreytingu (c.95A>G) í SLC22A5­geni og tóku inn sýklalyf sem innihélt
pívalíksýru (e. pivalic acid) fyrir veikindin. Pívalíksýra lækkar styrk karnítíns og
finnst í sýklalyfjunum pívampisillíns og pívmesillinam. Notkun þeirra var hætt í
Færeyjum árið 2010.17
Frá árinu 2009 hafa öll nýfædd börn í Færeyjum verið skimuð fyrir frumkomnum
karnítínskorti. Reynsla Færeyinga er að aðeins fjórðungur nýbura greinist í
nýburaskimun. Karnítín flyst yfir fylgju og því geta mælingar endurspeglað styrk í
blóði móður en nú ráðleggja Færeyingar að fengið sé annað sýni til mælingar við
tveggja mánaða aldur barns.10 Jafnframt hafa komið upp tilfelli þar sem f­karnítín
mælist eðlilegt fyrstu árin en lækkar svo (Ulrike Steuerwald og Leifur Franzson,
tölvupóstsamskipti, 2015 og 2017). Í heildina hafa 168 staðfest tilfelli frumkomins
karnítínskorts greinst í Færeyjum.10
Á Íslandi var mælingum á karnítíni bætt við nýburaskimun árið 2008 en
Færeyingum búsettum á Íslandi og afkomendum Færeyinga hefur einnig staðið
til boða karnítínmæling og erfðarannsókn. Síðastliðin ár hafa um það bil 300
einstaklingar af færeysku bergi brotnu farið í slíka mælingu (Reynir Arngrímssson,
tölvupóstsamskipti, 15.maí 2018).18