Læknaneminn - 01.04.2018, Page 36

R
itr
ýn
t e
fn
i
36
Sjúkratilfelli af
meltingardeild
Hér kemur sjúkratilfelli af meltingardeild,
skrifað eins og það var unnið upp í tímaröð
frá komu einstaklingsins á bráðamóttöku
að eftirliti á göngudeild. Tilfellið er sett upp
til að vera áhugavekjandi og reyna á klíníska
uppvinnslu lesandans.
Saga og skoðun
74 ára gömul kona kom inn á bráðamóttöku
Landspítala í júní 2017 vegna mæði, vaxandi
máttleysis og slappleika undanfarnar tvær
vikur. Deginum áður varð hún vör við að húðin
virtist hafa gulnað. Tæpri viku fyrir komu á
bráðamóttöku „hvarf nánast“ matarlystin og
samhliða var hún með niðurgang nokkrum
sinnum á dag.
Hún neitaði svima, höfuðverk, kviðverk,
ljósum hægðum eða dökku þvagi. Hún hafði
ekki verið með hita síðastliðnar vikur og
neitaði þyngdartapi og nætursvita.
Fyrra heilsufar:
• Frumkominn rauðkornadreri (e.
polycythemia vera) – frá 71 árs aldri og er í
virku eftirliti hjá blóðsjúkdómalækni.
• Háþrýstingur frá 44 ára aldri og er í virku
eftirliti hjá hjartalækni.
• Gáttatif (e. atrial fibrillation) frá 63 ára
aldri, er í virku eftirliti hjá hjartalækni.
Lyf við komu:
• Rivaroxaban, 20 mg x 1 síðan
nóvember 2015.
• Valsartan/Hýdróklórtíazíð
160/12,5 mg x 1 síðan 2007.
• Metóprólól 47,5 mg x1 síðan 2007.
• Hún neitaði inntöku náttúrulyfja og
hafði undan farna daga tekið 4­5
töflur af paraseta móli samanlagt.
Skoðun við komu:
Lífsmörk við komu: Hiti: 37,4°C, púls: 98 slög á
mínútu, blóðþrýstingur: 113/75, öndunartíðni:
20 á mínútu, súrefnismettun: 98% án súrefnis.
Almennt var sjúklingurinn vakandi og áttaður.
Hann var ekki bráðveikindalegur eða með­
tekinn að sjá en var með væga gulu í húð
og í augnhvítum. Lungna­og hjartahlustun
var hrein. Kviður var mjúkur, eymslalaus og
ekki þaninn.
Uppvinnsla/rannsóknir
Fyrstu blóðprufur á bráðamóttökunni má sjá
í Töflu I. Í blóðprufum var hækkun á bæði
hvítum og rauðum blóðkornum ásamt blóð­
rauða (e. hemoglobin). Kreatíníngildi var
einnig hækkað og áætlaður gaukulsíunarhraði
lækkaður (e. estimated glomerular filtration rate,
eGFR) (Tafla 1). Lifrarpróf reyndust hækkuð
og var mun meiri hækkun á ASAT/ALAT
heldur en ALP/GGT sem gaf sterklega til
kynna að um lifrarfrumuskaða (e. hepato cellular
injury) væri að ræða fremur en gallstíflumynd.
Fengin var ráðgjöf meltingarlæknis sem
ráðlagði að taka blóðprufu fyrir INR og
ráðlagði að rannsaka hugsanlegar orsakir
lifrarskaðans, svo sem lifrarbólguveirur eða
sjálfsofnæmissjúkóma.
INR reyndist vera 5 (viðmiðunargildi milli
0,8 – 1,2). Mótefni gegn lifrarbólguveirum A,
B og C, CMV og EBV voru neikvæð. Sjálfs­
ofnæmisblóðpróf reyndust innan viðmiðunar­
marka, það er neikvæð kjarna mótefni (e.
anti-nuclear antibody, ANA) og neikvæð
sléttvöðvamótefni (e. smooth muscle antibody,
SMA). Heildarmagn IgG var þó hækkað
eða 20,1 g/L (normalgildi 7,00­17,00 g/L).
Parasetamól var ekki mælanlegt í sermi. Á
bráðamóttöku var gerð tölvusneiðmynd án
skuggaefnis af kviðarholi sem sýndi eðlilega
gallganga og engar fyrirferðir. Ómun af lifur,
galli og brisi sýndi ekki fram á ómbreytingar
eða sjúklegar breytingar í lifur. Gallvegir
Gula hjá 74 ára konu
Arnar Snær Ágústsson
læknanemi á fjórða ári 2017-2018
Einar Stefán Björnsson
prófessor í lyflækningum og yfirlæknir
meltingardeildar Landspítala
Tafla I. Fyrstu blóðprufur á bráðamóttöku
Mælt gildi Viðmiðunargildi
Hvít blóðkorn 11,5 4,0­10,5 x 10˄9 /L
Rauð blóðkorn 5,99 4,0 – 5,4 x 10^12 /L
Blóðflögur 168 150 – 400 x 10^9 /L
Hemóglóbín 171 118­152 g/L
Kreatínín 142 50 – 90 μmól/L
eGFR 31 > 60 ml/mín./1,73mE2
CRP 12 < 10 mg/L
Mælt gildi Viðmiðunargildi
ALP 137 35 ­105 U/L
GGT 156 < 75 U/L
ASAT 1593 < 35 U/L
ALAT 2273 < 45 U/L
Bílirúbín 192 < 25 μmól/L
eGFR = áætlaður gaukulsíunarhraði, CRP = C reaktíft prótein, ALP =
alkalískur fosfatasi, GGT = γ-glútamýl transpeptíðasi, ASAT = alanín-
amínótransferasi, ALAT = alanín-amínótransferasi.