Læknaneminn - 01.04.2018, Síða 131

R
an
ns
ók
na
rv
er
ke
fn
i 3
. á
rs
n
em
a
20
17
13
1
Fæðuofnæmi í 12 ára börnum í
Vestur-Svíþjóð
Mögulegir áhættuþættir sem og
verndandi þættir
Ívar Örn Clausen1, Emma Goksör2, Bernt
Alm2, Göran Wennergren2.
1 Læknadeild Háskóla Íslands,
2Barnadeild, Háskóli Gautaborgar,
Barnaspítali Sylvíu drottningar,
Gautaborg, Svíþjóð.
Bakgrunnur: Tíðni ofnæmissjúkdóma hefur aukist
á undanförnum áratugum á Vesturlöndum og hafa
margir þættir verið nefndir sem mögulegir áhættu­
eða verndandi þættir. Búseta í dreifbýli hefur verið
tengd við lægri tíðni ofnæmissjúkdóma, oft tengt
„hreinlætiskenningunni“ en hún gefur til kynna að
fólk til sveita fái síður ofnæmisjúkdóma en fólk búsett
í borgum.
Markmið: Markmið rannsóknarinnar var að meta
mögulega áhættu­ eða verndandi þætti í æsku fyrir
fæðuofnæmi við 12 ára aldur.
Efni og aðferðir: Upplýsingar voru fengnar úr
framsýnni ferilrannsókn í Vestur­Svíþjóð. Foreldrar
fengu spurningalista senda þegar börnin voru 6
mánaða, 1, 4.5, 8 og 12 ára. Viðbótarupplýsingar
voru fengnar úr sænsku fæðingarskránni. Börn með
mögulegt fæðuofnæmi og líklegt fæðuofnæmi voru
auðkennd og raðað í tvo hópa til frekari skoðunar.
Mögulegt fæðuofnæmi var skilgreint hjá þeim sem
sögðust vera með fæðuofnæmi greint af lækni og hjá
þeim sem höfðu haft einkenni af fæðuofnæmi á sl.
12 mánuðum. Líklegt fæðuofnæmi var skilgreint hjá
þeim sem sögðust vera með fyrrgreind atriði en auk
þess með næmingu fyrir sömu fæðu og þeir töldu sig
hafa ofnæmi gegn. Áhættu­ og verndandi þættir í æsku
voru skoðaðir og metnir m.t.t. fæðuofnæmis við 12
ára aldur.
Niðurstöður: Samanlagt svöruðu 3637
spurningarlistanum við 12 ára aldur. Svarhlutfall
var 76% (3637/4777), og þar af voru strákar 52.4%
(1895). Algengi mögulegs fæðuofnæmis var 6.4%
(n = 230) og líklegs fæðuofnæmis var 3.0% (n =
110). Í fjölþáttagreiningu var fjölskyldusaga um
ofnæmissjúkdóma (aOR 1.8 95% CI 1.1 – 2.8) og
snemmkomið eksem (aOR 4.0, 95% CI 2.7 – 6.1)
sjálfstæðir áhættuþættir fyrir líklegt fæðuofnæmi við
12 ára aldur.
Búseta í dreifbýli við 6 mánaða aldur (aOR 0.45 95%
CI: 0.24 – 0.83) og fiskneysla oftar en 1 sinni í mánuði
við 1 árs aldur (aOR 0.47, 95% CI: 0.25 – 0.87) voru
óháðir verndandi þættir fyrir líklegt fæðuofnæmi við
12 ára aldur.
Ályktanir: Í rannsókn okkar sýnum við að búseta í
dreifbýli við 6 mánaða aldur og fiskneysla oftar en einu
sinni í mánuði við 1 árs aldur eru verndandi þættir
fyrir fæðuofnæmi við 12 ára aldur. Eksem á ungaaldri
er sjálfstæður áhættuþáttur fyrir fæðuofnæmi.
Staphylococcus Capitis á
Vökudeild Landspítala
Jóhanna Dröfn Stefánsdóttir1 ,
Ingibjörg Hilmarsdóttir1,2 , Kristján Orri
Helgason2 , Þórður Þórkelsson3
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2Sýkla
– og veirufræðideild Landspítala,
3Vökudeild Barnaspítala Hringsins
Inngangur. Sumarið 2014 greindist blóðsýking af
völdum kóagúlasa neikvæðs stafýlókokks (KNS) í
28 vikna gömlum fyrirbura á Vökudeild Landspítala.
Barnið fékk vancomycin meðferð og virtist svara
lyfinu en veiktist aftur stuttu seinna. Aftur ræktuðust
KNS úr blóði og eftir sérstakar rannsóknir kom í ljós
að bakterían var fjölónæmur S. capitis með oxacillin
ónæmi og dulið vancomycin misnæmi. Sérstakur
klónn af S. capitis, NRCS­A, sem er meticillin og
gentamicin ónæmur, hefur fundist á nýburagjörgæslum
víða um heim og veldur síðkomnum blóðsýkingum
í nýburum, sérstaklega mjög léttum fyrirburum.
Markmið þessarar rannsóknar var að gera samantekt
á klínískum upplýsingum nýbura með S. capitis í
blóði á árunum 2008­2016. Einnig að gera samantekt
á niðurstöðum skimana fyrir meticillín ónæmum S.
capitis á nýburum, starfsfólki og umhverfi Vökudeildar
á tímabilinu apríl – október 2016. Í þriðja lagi var
sýklalyfjanæmi og vancomycin misnæmi kannað á S.
capitis frá ofangreindum sýnum og blóðsýnum nýbura
Vökudeildar.
Efniviður og aðferðir. Úttekt var gerð úr þjónustu­
gagnagrunni Sýkla­ og veirufræðideildar á öllum
KNS sem ræktuðust úr blóði og örverufríum
vefjum á tímabilinu 01.01.2008­31.12.2016. Búið
var að tegundargreina framangreinda KNS, með
MALDI­TOF, til að finna S. capitis og framkvæma
kjarnsýrumögnun til að greina NRCS­A klóninn.
Klínískum upplýsingum um nýburana var safnað
úr rafrænu sjúkraskrárkerfi LSH (Sögu) og úr
Vökudeildarskrám. Niðurstöðum skimana var safnað
úr þjónustugagngagrunni Sýkla­ og veirufræðideildar.
Næmispróf á S. capitis úr blóð­ og skimunarsýnum
voru framkvæmd með 11 mismunandi sýklalyfjum,
auk vancomycin misnæmisprófs á völdum sýnum.
Niðurstöður. 21 nýburi voru með S. capitis í
blóðræktunum á tímabilinu, þar af 20 með meticillin
og gentamicin ónæma S. capitis. Af öllum nýburunum
voru átta með blóðsýkingu samkvæmt alþjóðlega
viðurkenndum skilgreiningum. Sautján nýburar fengu
lyfjameðferð við mögulegri sýkingu og sextán af þeim
fengu vancomycin. Átján nýburar voru fyrirburar og
ellefu þar af ákaflega miklir fyrirburar. Niðurstöður
skimana sýndu að meticillin og gentamicin ónæmir
S. capitis voru til staðar á húð hjá um 20% af öllum
nýburum sem skimaðir voru. S. capitis fannst einnig
á húð 20% starfsfólks Vökudeildar og á mörgum
stöðum í umhverfi deildarinnar. Allir S. capitis sem
prófaðir voru virtust misnæmir fyrir vancomycini.
Kjarnsýrumögnun hafði sýnt að fjórir S. capitis úr
blóðsýnum nýburanna voru NRCS­A klónninn
og að sjö til viðbótar tilheyrðu mögulega þessum
klón. NRCS­A hafði líka greinst hjá 21 af 72 S.
capitis úr skimun nýbura, hjá tveim S. capitis úr
umhverfissýnum og einum frá starfsfólki. Niðurstöður
næmisprófa sýndu að 24 af 25 S. capitis úr blóðsýnum
nýburanna voru ónæmir fyrir gentamicini og
oxacillini. Einnig voru allir S. capitis sem prófaðir voru
úr skimunarsýnum oxacillin og gentamicin ónæmir.
Ályktanir. Meticillin og gentamici ónæmur S. capitis
með vancomycin misnæmi er algengur sýkingavaldur
á Vökudeild Landspítala, sérstaklega hjá mjög léttum
fyrirburum og finnst einnig á húð nýbura og starfsfólks
og í umhverfi Vökudeildar. NRCS­A klóninn hefur
fundist í blóðsýnum og öllum framangreindum
skimunarsýnum. Því er líklegt NRCS­A klónn S.
capitis sé kominn til að vera á Vökudeild og valdi
síðkomnum blóðsýkingum með eru mögulega
alvarlegri en sýkingar í nýburum af völdum annarra
KNS. Innleiða ætti vancomycin misnæmispróf í
rútinunæmispróf sem framkvæmd eru á blóðsýnum frá
Vökudeild. Einnig ætti að hafa S. capitis í huga þegar
velja á lyfjameðferð, því ef S. capitis er sýkingarvaldur
þarf mögulega að hækka skammta af vancomycini.
Vancomycin meðferðir hjá bör-
num á Barnaspítala Hringins á
tímabilinu 2012-2016.
Hvernig er mælingum á serumgildi
háttað, hvernig eru þær nýttar
og er ástæða til að endurskoða
skammta?
Kristín Óskarsdóttir1, Valtýr Stefánsson
Thors2, Ásgeir Haraldsson1,2, Pétur
Sigurður Gunnarsson1, Sólveig
Hafsteinsdóttir2, Hrólfur Brynjarsson2.
1Læknadeild Háskóla Ísland,
2Barnaspítali Hringsins.
Inngangur: Þegar hafin er meðferð með vancomycini
er mikilvægt að serum gildi þess haldist á bilinu 10­
20 mg/L til að stuðla að bakteríudrápi. Undanfarin
ár hafa erlendar rannsóknir bent til þess að ráðlagðir
skammtar dugi ekki til þess að ná meðferðarþéttni
vancomycins í sermi. Þá þarf að hækka skammtana
og getur það tekið nokkra daga af síhækkandi
lyfjaskömmtun til að ná viðunandi þéttni í sermi.
Þessi seinkun leiðir til vanmeðhöndlunar á sýkingunni
á meðan gildið liggur undir viðmiðunarmörkum auk
þess sem hún stuðlar að þróun ónæmis hjá bakteríum
gegn vancomycini. Markmið rannsóknarinnar er
að rannsaka upphafskammta og mæld vancomycin
gildi hjá skjólstæðingum Barnaspítala Hringsins á
tímabilinu 2012­2016.
Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og
náði til allra barna á Barnaspítala Hringsins undir 18
ára sem fengu amk eina vancomycingjöf í æð á fimm
ára tímabilinu 2012­2016. Upplýsingar um lyfjagjafir
og lyfjamælingar fengust frá Hagdeild Landspítalans og
vökudeildarskrám Barnaspítalans en öðrum klínískum
upplýsingum var safnað úr rafrænum sjúkraskrám úr
sjúkraskrárkerfi Landspítalans.
Niðurstöður: Alls 105 börn fengu 163 meðferðir með
vancomycini á tímabilinu 2012­2016 á Barnaspítala
Hringsins. Meðalstærð upphafsskammts á sólarhring
var 24.8 mg/kg hjá börnum á vökudeild en 39.7
mg/kg hjá börnum á öðrum deildum Barnaspítalans
og Gjörgæsludeild LSH. Mælingar á sermisstyrk
vancomycins voru framkvæmdar í 105 meðferðum
og heildarfjöldi lággildismælinga var 275. Þarf
af lágu 56.0%(n=153) utan meðferðarmarkanna
10­20 mg/L og þar af lágu 144 mælingar undir
10 mg/L en 10 mælingar yfir 20 mg/L. Í 44.0%
tilvika voru mæld lággildi innan viðmiðunarmarka.
Í 27% meðferða (n=44) urðu breytingar á
skammtastærðum. Skammtabreytingar voru 50
talsins og þar af voru 38(76.0%) skammtahækkanir.
Eina marktæka skýrirbreytan úr niðurstöðum
tvíkosta aðhvarfsgreiningarlíkans voru skammtar
af stærðinni 40­50 mg/kg en sú skammtastærð jók
marktækt líkurnar á því að mælast með lággildi innan
viðmiðunarmarka í fyrstu lággildismælingu (p=0.027,
OR=6.70). Hvorki aðrar skammtastærðir né
aldursflokkar gáfu marktækar niðurstöður á útkomu
fyrstu lággildismælingar. Það reyndist ekki vera
marktækur munur á hlutfalli þeirra barna með illkynja
sjúkdóma með lággildi innan viðmiðunarmarka
í fyrstu mælingu miðað við samanburðarhópinn
(p=0.086) en hlutfallið hjá börnum með illkynja
sjúkdóma var 11.8% samanborið við 34.9%.
Ályktanir: Samkvæmt niðurstöðum rannsóknarinnar
gefa núverandi upphafsskammtar á vancomycini
lággildi sem liggja neðan við sett meðferðarmörk hjá
meirihluta barna eða í 52.4% tilvika. Ef miða á við
núverandi ráðleggingar um æskileg meðferðarmörk
lággilda vancomycins í sermi sem eru 10­20 mg/L
þarf að hækka sólarhringsskammtana til að ná settu
marki. Frekari rannsókna er þörf til að kanna öryggi
hærri skammta og möguleg eitrunaráhrif þeirra á
nýrnastarfsemina hjá börnum.