Læknablaðið - 15.10.1998, Page 18

730
LÆKNABLAÐIÐ 1998; 84
staklingur er því í mikilli hætlu á að fá krabba-
mein í ristil eða endagörn en nær öll kirtil-
krabbamein eru komin af góðkynja kirtilæxlum
(mynd 2). Sjúkdómsheilkennið hereditary non-
polyposis colorectal cancer (HNPCC) veldur
um 5% allra ristilkrabbameinstilfella (35) og
hefur einnig tengst ákveðnum erfðaefnis-
skemmdum, þó fjölbreytileiki þeirra sé nokkur.
Sjúkdómur þessi erfist með ríkjandi hætti og
eru arfberar í aukinni hættu á að fá önnur
krabbamein en í ristil, eins og í maga og eggja-
stokka. Það hefur verið nefnt hér á undan, að
kímlínustökkbreytingar í svokölluðum við-
gerðargenum (DNA mismatch and repair gen-
es) tengjast þessu heilkenni. Eins og nafn þess-
ara gena gefur til kynna, er viðgerðarhæfni
erfðaefnisins skert og upp hlaðast aðrar erfða-
efnisskemmdir sem auka líkur á krabbameini.
Meðalgreiningaraldur sjúklinga með þetta heil-
kenni er um 20 árum lægri en hjá sjúklingum
sem ekki hafa fjölskyldusögu (35). HNPCC
hefur greinst á Islandi í nokkrum fjölskyldum
og stökkbreytingar í áðurnefndum viðgerðar-
genum hafa fundist í þeim (36).
Vitneskja um tilvist ákveðinna erfðaefnis-
skemmda getur vissulega komið að gagni og
breytt áherslum þegar ákvarðanir eru teknar
um hugsanlegar fyrirbyggjandi aðgerðir. Nú
liggur fyrir að rannsaka hvort kona sem reynist
hafa stökkbreytingu í BRCAl og BRCA2 gen-
inu hefði hag af betra eftirliti til dæmis með
tíðari brjóstamyndatökum og ómskoðunum á
eggjastokkum og jafnvel blóðrannsóknum þar
sem leitað er að ákveðnum æxlisvísum. Einnig
er enn of snemmt að segja til um þátt fyrir-
byggjandi brjósta- eða eggjastokkaskurðað-
gerða hjá þessum konum. Sums staðar erlendis
hefur þó tíðkast að bjóða konum, sem hafa
einungis sterka fjölskyldusögu, upp á slíkar að-
gerðir (17). Væntanlega getur greining á stökk-
breytingum í BRCAl og BRCA2 genum gefið
betri upplýsingar um hættu á tilkoinu sjúkdóms
en fjölskyldusagan ein og þannig gert þessar
aðgerðir markvissari. Slík erfðagreining gæti
ennfremur afmarkað betur hóp kvenna sem hefðu
hag af fyrirbyggjandi lyfjameðferð, en nýlega
var greint frá því að slík meðferð hjá konum í
áhættuhópi gæti minnkað líkur á myndun
brjóstakrabbameins um 45% (37). Á hinn bóg-
inn myndu slíkar upplýsingar hlífa konum sem
ekki hefðu þessar stökkbreytingar við ströngu
eftirliti, ónauðsynlegri fyrirbyggjandi meðferð
og óþarfa áhyggjum.
Það skal þó ítrekað að hættan á því að ákveð-
in erfðaefnisskemmd leiði til myndunar krabba-
meins getur verið breytileg frá einum þjóðfé-
lagshópi til annars, eins og nefnt hefur verið
hér að ofan. Islendingur með ákveðna kímlínu-
stökkbreytingu í BRCA2 geninu (999del5)
virðist þannig vera í minni hættu á að fá brjósta-
krabbmein fyrir 70 ára heldur en áður hefur
verið lýst í öðrum þjóðfélagshópum (23-25).
Að sjálfsögðu þyrfti að taka tillit til þessa þegar
ákvarðanir eru teknar um fyrirbyggjandi skurð-
eða lyfjameðferðir.
Um erfðaráðgjöf verður ekki fjallað hér en
þar koma til ýmis siðfræðileg og lagaleg álita-
mál (38).
II. Að greina krabbamein fyrr: Talið er að
um 60% einstaklinga sem greinast með krabba-
mein, hafi þá þegar myndað smásæ (micro-
scopic) eða stórsæ (macroscopic) fjarmeinvörp,
en það eru útbreidd meinvörp sem draga flesta
krabbameinssjúklinga að lokum til dauða (39).
Það hefði því ótvírætt læknisfræðilegt gildi ef
hægt væri að greina krabbamein áður en mein-
vörp hafa myndast. Gildi kembileita við grein-
ingu krabbameina á læknanlegu stigi er ótví-
rætt í brjósta- og leghálskrabbameini og benda
nýlegar rannsóknir til að það eigi einnig við um
ristilkrabbamein (40,41). Þessar aðferðir hafa
þó ennþá ýmsa annmarka til dæmis að mörg
góðkynja æxli eru fjarlægð að óþörfu (overdia-
gnosis) auk þess sem falskt neikvæðar niður-
stöður eru of algengar (42,43). Sameindaerfða-
fræðilegar rannsóknir geta verið góð viðbót við
þær rannsóknir sem þegar eru gerðar við
krabbameinsleit og geta eflt næmni og sértækni
kembileitarinnar.
Nýting sameindaerfðafræðinnar til þess að
greina krabbamein fyrr en verið hefur byggist á
því að þekktar séu ákveðnar erfðaefnisskemmd-
ir sem koma fyrir snemma í krabbameinsmynd-
unarferlinu (mynd 2) og að þær séu algengar í
tilteknu krabbameini. Árið 1991 sýndu Sidran-
sky og félagar fram á það að hægt væri að greina
stökkbreytingar í p53 geni í þvagi sjúklinga með
ífarandi blöðrukrabbamein (44). Þó þessi rann-
sókn hafi ekki sýnt fram á gildi sitt við að greina
blöðrukrabbamein fyrr, því p53 stökkbreytingar
sjást seint í myndunarferli blöðrukrabbameins,
þá komu þessar niðurstöður mönnum á rétta
sporið. Síðar sýndi þessi sami hópur fram á að
hægt væri að greina K-ras stökkbreytingar í
hægðum ristilkrabbameinssjúklinga sem voru