Læknablaðið - 15.04.1996, Page 10

270
LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
áður en tafarlaus víkkun við bráðri kransæða-
stíflu komst að öðru leyti á dagskrá. Hann var í
alvarlegu losti og lést þrátt fyrir víkkunina.
Þessi grein fjallar ekki um slíka meðferð enda
um aðrar aðstæður að ræða og annan sjúk-
lingahóp sem hefur miklu verri horfur.
Við kransæðavíkkun næst viðunandi lang-
tímaárangur í um 75% tilvika. Síðkomin end-
urþrengsli koma fram í um 25% tilvika, oftast
einum til þremur mánuðum eftir víkkun. Þessir
sjúklingar þurfa flestir að fara í endurvíkkun
og fjórðungur þess hóps í þriðju víkkunina.
Alvarlegir fylgikvillar kransæðavíkkunar eru
fátíðir. Tvær nýjungar hafa aukið öryggi við
víkkanir að miklum mun. Þetta eru gegnum-
flæðisleggir (perfusions catheter) sem veita
blóði gegnum stíflur í kransæðum tímabundið
og forða hjartadrepi meðan viðeigandi ráðstaf-
anir eru gerðar, og stoðnet (stent) sem eru
líkust vírneti sem er spennt upp inni í æðinni til
að „líma“ upp æðaþelsflipa sem flagnað hafa
frá æðaveggnum (endothelial dissection) og
valdið kransæðastíflu. Dugi þetta ekki getur
þurft bráða hjartaskurðaðgerð. Handlækn-
ingadeild Landspítalans og svæfinga- og gjör-
gæsludeild Landspítalans hafa séð um þann
öryggisþátt við víkkanirnar hér á landi.
I upphafi níunda áratugarins var farið að
gera kransæðavíkkanir tafarlaust í kjölfar vel
heppnaðrar streptókínasameðferðar sem gefin
var beint í kransæð (1). Ef ekki náðist að opna
kransæð með slíkri lyfjagjöf var á þessum tíma
einnig farið að víkka tafarlaust (2). Árið 1984
var sýnt fram á kosti tafarlausrar víkkunar
einnar og sér fram yfir streptókínasagjöf í
kransæð í framskyggnri slembirannsókn (3).
Tafarlaus víkkun varð viðurkennd meðferð
fyrir valda sjúklinga víða þar sem tök voru á að
bjóða upp á hana (4-6). Stórar rannsóknir sem
sýndu góðan árangur af segaleysandi lyfjagjöf í
bláæð (7-8) stöðvuðu þessa þróun. Gripu
margir þær niðurstöður fegins hendi, hættu taf-
arlausum víkkunum og sluppu við vinnu og
kostnað sem þeim fylgir. Gjöf segaleysandi
lyfja í bláæð varð því ofan á, þótt ósannað væri
að sú meðferð væri eins góð og tafarlausar
víkkanir. Sumir gengu svo langt að segja að
tafarlausar víkkanir hefðu verið kviksettar (9).
Árið 1993 birtust niðurstöður úr tveimur rann-
sóknum sem bentu til að þeir hefðu nokkuð til
síns máls. í þessum rannsóknum virtist helsti
ávinningurinn af tafarlausri kransæðavíkkun
fram yfir segaleysandi meðferð vera að stíflaða
æðin hélst oftar opin, útstreymisbrot vinstri
slegils var hærra, færri fengu endurtekið
hjartadrep og hjartakveisu og dauðsföllum og
heilablæðingum fækkaði (10,11). Þessar rann-
sóknir lagðar saman (meta-analysa) gáfu enn
skýrari vísbendingar um kosti tafarlausrar
kransæðavíkkunar með marktækt lægri dánar-
tíðni, fækkun heilaáfalla og heilablæðinga og
minni hættu á endurteknu hjartadrepi. Dánar-
tíðnin lækkaði mest hjá sjúklingum með fram-
veggsdrep og sjúklingum eldri en 70 ára (12).
Ávinningur virðist einnig vera af tafarlausri
kransæðavíkkun ef segaleysandi meðferð dug-
ar ekki til að opna kransæð sjúklings (13). Taf-
arlaus kransæðavíkkun gæti lækkað kostnað
vegna sjúkrahúslegu og eftirmeðferðar, stytt
legutíma og fækkað endurinnlögnum (14).
Sjúklingar á Landspítalanum, sem grunaðir
eru um bráða kransæðastíflu, eru metnir á
hefðbundinn hátt með sjúkrasögu, skoðun og
hjartalínuriti ásamt blóðrannsóknum. Um
fjóra kosti er að ræða þegar meðferð við bráðri
kransæðastíflu er valin; í fyrsta lagi hefðbundin
lyfja- og stuðningsmeðferð, í öðru lagi sega-
leysandi meðferð með streptókínasa eða tPA,
(tissue plasminogen activator), í þriðja lagi taf-
arlaus kransæðavíkkun og í fjórða lagi bráð
kransæðaskurðaðgerð. Frá því í júní 1993 hefur
verið gerð tafarlaus kransæðavíkkun hjá sjúk-
lingum sem greinast með bráða kransæðastíflu
á Landspítalanum, séu aðstæður til þess. Við
segjum hér frá afdrifum sjúklinganna fimm
sem fengu þessa meðferð fyrsta árið sem hún
var veitt, það er frá 1. júní 1993 til 1. júní 1994.
Það hefði hentað fleiri sjúklingum að fara í
víkkun. Aðgengið var hins vegar takmarkað
þar sem ekki er vakt á æðaþræðingarstofu
röntgendeildar Landspítala utan dagvinnu-
tíma. Ef stofan var upptekin eða tæki biluð í
dagvinnutíma var ekki unnt að gera kransæða-
víkkun, því á spítalanum er einungis til ein slík
tækjasamstæða. Sama gilti ef sérhæft starfsfólk
var í fríum eða forfallað af öðrum ástæðum.
Tilgangur þessarar greinar er að vekja at-
hygli á nýrri meðferð hérlendis og þeirri fram-
þróun sem á sér nú stað í meðferð bráðrar
kransæðastíflu.
Sjúkratilfelli
Sjúklingur 1: Fimmtíu og sjö ára karlmaður
með sjö daga sögu um áreynslubundna brjóst-
verki og jákvætt áreynslupróf. Kransæða-
myndataka var fyrirhuguð, en verkirnir ágerð-