Læknablaðið - 15.04.2007, Page 28

FRÆÐIGREINAR / NÝRNAFRUMUKRABBAMEIN
Mynd 9. Stigun nýrna-
frumukrabbameins
samkvœmt stigunarkerfi
Robsons (65.)
(<5 cm) í neðri hluta nýrans (78). Um 5-9% sjúk-
linga með nýrnafrumukrabbamein hafa æxlisvöxt
í neðri holæð (v. cava inf.). Ef engin meinvörp eru
til staðar getur verið ávinningur af því fjarlægja
þennan æxlissega við sömu aðgerð (79).
Nýrnabrottnám er viðamikil aðgerð með
fylgikvilla á við aðrar stórar kviðarholsaðgerðir. Á
íslandi voru framkvæmd 575 nýrnabrottnám vegna
nýrnafrumukrabbameins á árunum 1971-2000, á 8
sjúkrahúsum og af 32 skurðlæknum. Skurðdauði
(operative mortality), það er dauðsföll innan 30
daga frá aðgerð, var 2,8% (15) sem er sambærilegt
við erlendar tölur (80, 81). í öllum tilvikum (n =
16) reyndust dauðsföll beint tengd aðgerðinni en
algengustu orsakirnar voru blæðingar í og eftir
aðgerð (31%) og sýkingar (25%).
Hlutabrottnám á nýra (partial nephrectomy) er
aðgerð sem upphaflega var framkvæmd í sjúkling-
um með stakt nýra eða æxli í báðum nýrum, eða
sjúklingum í alvarlegri nýrnabilun (82). Nú er
hlutabrottnám á nýra að auki viðurkennd með-
ferð þegar æxli eru <4 cm að stærð (83). Vegna
vaxandi fjölda lítilla tilviljanagreindra æxla hefur
þessum aðgerðum fjölgað verulega, sérstaklega
í Bandaríkjunum. Á síðustu árum hefur hluta-
brottnám verið framkvæmt hér á landi (84) en
þorri aðgerða við nýrnafrumukrabbameini er enn
framkvæmdur með brottnámi alls nýrans. Sýnt
hefur verið fram á að horfur sjúklinga sem gangast
undir hlutabrottnám á nýra eru svipaðar og þeirra
sem hafa æxli af sömu stærð og gangast undir
heildarbrottnám á nýra (83, 85, 86). Hins vegar er
meiri hætta á staðbundinni endurkomu sjúkdóms-
ins eða í um 3-6% tilfella (87).
Nýrnabrottnám með kviðsjárspeglun (lap-
aroscopic nephrectomy) var fyrst lýst árið 1991
og hefur sums staðar erlendis náð fótfestu sem
aðgerð við nýrnafrumukrabbameini (86). Hægt er
að fjarlægja allt nýrað eða hluta þess með kvið-
sjártækni. Þetta eru þó tæknilega töluvert flóknar
aðgerðir. Kostir speglunaraðgerðanna eru minni
verkir eftir aðgerð og styttri legutími og endurhæf-
ing (88). Á hinn bóginn er ekki ljóst hver lang-
tímaárangur þessara aðgerða er, til dæmis liggja
ekki fyrir áreiðanlegar upplýsingar um tíðni end-
urtekins krabbameins og langtíma lífshorfur (86).
Aðgerð með kviðsjártækni hefur því ekki leyst af
hólmi hefðbundið nýrnabrottnám. Á íslandi hefur
nýrnabrottnám verið framkvæmt með kviðsjár-
speglun og í vaxandi mæli á allra síðustu árum.
Nýrnabrottnám hjá sjúklingum með meinvörp
getur komið til greina hjá völdum hópi sjúklinga.
Engu að síður gildir í flestum tilvikum sú regla
að sjúklingar með fjarmeinvörp hafi ekki bættar
horfur sé nýrað fjarlægt. Sjúklingar með alvarlega
blóðmigu og/eða kviðverki, sem ekki svara annarri
meðferð, geta þurft slíka aðgerð. Blóðmigu er þó
oftast hægt að hemja með því að stífla blóðflæði
í nýrnaslagæð (embolisation). I þessu sambandi
er mikilvægt að hafa í huga að fylgikvillar eru
algengari hjá þessum hópi sjúklinga samanborið
við þá sem eru með staðbundinn sjúkdóm (81).
Tilhneigingu í þessa átt mátti sjá í íslenskri rann-
sókn, en 20% nýrnabrottnámsaðgerða á íslandi
á tímabilinu 1971-2000 voru framkvæmdar í líkn-
andi tilgangi (15). Líknandi aðgerð er því auðveld-
ara að réttlæta hjá yngri sjúklingum og þeim sem
ekki þjást af hjarta- og æðasjúkdómum eða öðrum
sjúkdómum sem auka áhættu við aðgerð (89). Á
síðustu árum hafa komið fram rannsóknir sem
gefa til kynna að sjúklingar með meinvörp svari
betur lyfjameðferð (til dæmis a-interferoni) eftir
nýrnabrottnám heldur en þegar lyfjameðferð er
veitt eingöngu (90, 91). Aðgerðin felst þá í því að
minnka æxlisvef (cytoreductive) fyrir lyfjameð-
ferðina. Þessi meðferð er ekki hættulaus og sumir
sjúklingar þola hana illa. Því er mikilvægt að vanda
vel val á sjúklingum (89).
Skurðaðgerðir á meinvörpum nýrnafrum-
krabbameins koma til greina í völdum tilvikum
(86 89). Þetta á sérstaklega við um yngri sjúklinga
með stök meinvörp þar sem langur tími hefur liðið
frá nýrnabrottnámi þar til meinvarpið greinist (86
89). Nýlegar rannsóknir virðast benda til þess að
slíkar aðgerðir, sérstaklega á stökum meinvörpum
í lunga en jafnvel einnig í heila og lifur, geti bætt
lífshorfur sjúklinga. Hefur verið lýst allt að 30%
fimm ára lífshorfum í fjölda rannsókna (86 89) sem
er umtalsvert betri árangur en fyrir aðra sjúklinga
á stigi IV þar sem tveggja ára lífshorfur eru undir
20% (91). Rétt er þó að hafa í huga að um mjög

292 Læknablaðið 2007/93