Læknaneminn - 01.04.2008, Blaðsíða 5

Sjúkratilfelli
Sjúkrasaga:
Um er að ræða 52 ára karlmann
með sögu um Crohns sjúkdóm
og geðhvarfasýki sem tók engin
lyf við komu. Hann leitaði á
bráðamóttöku með 3 vikna sögu
um hita og slappleika. Einkennin
hófust með hósta, uppgangi og
nefrennsli sem hann fékk Doxytab®
(doxycycline) við hjá heimilislækni.
Öndunarfæraeinkennin voru nú
horfin en viku fyrir komu tók hann
eftir kýli á mjóbaki og nokkrum
dögum síðar einnig á vinstri kálfa.
Við komu á bráðamóttöku hafði hann
verið að taka Staklox8 (dicloxacillin)
í 4 daga vegna kýlanna án nokkurs
sjáanlegs árangurs. Hitinn hafði
verið viðloðandi, aldrei hærri en
38°C og var maðurinn hitalaus
inni á milli. Á tímabilinu frá því
að einkennin hófust taldi hann sig
hafa lést um 3 kg. Kerfalýsing var að
öðru leyti neikvæð: Við komu voru
engin einkenni frá öndunar- eða
þvagfærum og hann hafði ekki tekið
eftir neinum meltingareinkennum.
Hann hafði verið greindur með
Crohns sjúkdóm 5 árum fyrir komu
og verið einkennalaus í 3 ár.
Sjúklingur neytti áfengis í hófi og
reykti tæplega pakka á dag, átti 40
pakkaár að baki. Hann hafði ekki
ferðast á framandi slóðir eða í heitt og
rakt umhverfi mánuðina fyrir komu.
Það var engin saga um áhættuhegðun
eða blóðgjafir. Átti hvorki gæludýr né
heitan pott.
Skoðun:
54 ára grannholda maður með 22
í líkamsþyngdarstuðul. Hann var
fulláttaður, gaf góða sögu og var ekki
bráðveikindalegur eða meðtekinn af
verkjum.
Lífsmörk: BÞ (liggjandi) = 141/74
og BÞ (standandi) = 128/82, púls
(liggjandi) = 85/mín og púls
(standandi) = 107/mín, s02= 98% án
súrefnis, hiti = 37,5°C, ÖT = 14/mín.
Höfuð var lýta- og eymslalaust
og á hálsi þreifuðust engar
eitlastækkanir né stækkun á
skjaldkirtli. Lungnahlustun var
hrein og það voru engin merki um
stasa á hálsi. Engar eitlastækkanir
þreifuðust í holhöndum eða
nárum. Við hjartahlustun heyrðust
eðlilegir hjartatónar, takturinn var
reglulegur og engin auka- eða óhljóð
til staðar. Kviður var mjúkur og
eymslalaus, garnahljóð eðlileg og
engar þreifanlegar líffærastækkanir.
Það voru engin bankeymsli yfir
hryggjartindum eða nýrnastað en
neðanvert á bakinu vinstra megin
sást stórt kýli á stærð við hænuegg.
Töluverður roði var umhverfis kýlið
og það var mjög aumt viðkomu.
Skoðun útlima var eðlileg fyrir utan
kýli sem sást á vinstri kálfa og var
heldur minna en kýlið á bakinu.
Rannsóknir á bráðamóttöku:
Tekinn var blóðstatus sem sýndi
hækkuð hvít (18,9 xl09 g/L) og
hækkaðar blóðflögur (489 xl09 g/
L). Deilitalningin var eðlileg fyrir
utan hækkun á neutrophilum (12,9).
Natríum, kalíum, kreatínín, glúkósi,
kalsíum og lifrarpróf voru eðlileg.
CRP var hækkað (82 mg/L).
Gerð var þvagskoðun sem var eðlileg
og sjúklingur blóðræktaður auk þess
sem blóð var sent í HIV próf. Bæði
kýlin voru opnuð á bráðamóttökunni
og hleypt úr þeim talsverðu magni af
greftri sem sendur var í ræktun.
Gangur og meðferð:
Sjúklingur var í kjölfarið lagður inn
á deild og settur á Inj. Ekvacillin®
(cloxacillin), 2g x4 í æð. Var hann
batnandi til að byrja með og hitalaus
en það vessaði stöðugt úr kýlunum.
Daginn effir komu fór hann að
kvarta undan verki í báðum ökklum,
þar sem ekkert fannst athugavert
við skoðun, og í MTP-lið II hægra
megin, þar sem var greinilegur roði.
Kýlið á kálfanum fór stækkandi en
kýlið á mjóbakinu stóð í stað.
Eftir 3 daga á sýklalyfjum lágu fyrir
lokasvör úr ræktunum og hafði þá
ekkert ræktast, hvorki úr blóðinu né
frá kýlunum. Blóðprufur þennan dag
sýndu hækkandi hvít (19,4 xl09 g/L),
hækkandi blóðflögur (543 xl09 g/L),
hækkandi CRP (169 mg/L) oghækkað
sökk (56 mm/klst). Sjúklingurinn var
áfram slappur og aftur kominn með
hita í kringum 38°C.
Næstu daga fór almenn vanlíðan
vaxandi auk áframhaldandi hitavellu
og mikils nætursvita. Hann lýsti
vaxandi ógleði og þunnfljótandi
hægðum en hafði þó ekki tekið eftir
blóði eða slími í hægðunum. Hann
var kominn með byrjandi ný kýli aftan
á hægra læri og á vinstri sköflung.
Kýlið á kálfanum hafði opnast mikið
og það voru dökkir blettir á jöðrum
þess (sjá mynd). Liðeinkennin voru
óbreytt þegar hér var komið sögu.
Á þessu stigi lágu fyrir niðurstöður
úr HlV-prófinu sem gert var við
komu og var það neikvætt. Auk
þess var gerð hjartaómskoðun m.t.t.
hjartaþelsbólgu og var hún eðlileg.
Vegna nýrra einkenna frá
meltingarvegi og sögu um Crohns
sjúkdóm var sjúklingurinn sendur
í ristilspeglun sem leiddi í ljós að
terminal ileum var með talsverða
bólgu og fíbrósu. Einstaka apthous
sár sáust distalt í ascending colon.
Ristillinn var að öðru leyti eðlilegur.
Auk þess var gerð tölvusneiðmynd af
kvið sem sýndi nokkrar vökvafylltar
smágirnislykkjur, auk þykkveggja og
bólgins terminal ileum.
Greining?
Sjá framhald á bls. 79
Steinunn Þórðardóttir
Deildarlæknir á LSH
Læknaneminn
5