Læknaneminn - 01.04.2008, Blaðsíða 40

Sjúkratilfelli
Rannsóknir
Blóðhagur, glúkósi, elektrólýtar, sökk og CRP eru innan
viðmiðunarmarka. Lifrarpróf eru u.þ.b. tvöfalt hækkuð
(ALAT, ASAT).
Segulómun af höfði og mænu með skuggaefni:

Martin Ingi Sigurðsson
5. árs læknanemi
Sjúkrasaga
24 ára konu er vísað á slysadeild af heimilislækni á
Læknavakt. Hún hefur rúmlega viku sögu um vaxandi
dofa ogverki í báðum ganglimum neðan hnjáa. Síðastliðna
3 daga máttleysi í vinstri fæti og tekið eftir auknu
skyni við snertingu af fötum í hægri líkamshelmingi.
Skyntruflanirnar lýsa sér í sterkri kitltilfinningu og
miklum sársauka við snertingu neðan geirvörtu hægra
megin. Engin saga um slys. Eklci einkenni frá blöðru,
nára eða endaþarmi. Engin vandamál við tal eða
kyngingu. Heilsufar að öðru leyti gott.
Sjúklingur fékk fyrir 2 árum dofa í fætur beggja vegna
neðan ökkla sem gekk yfir á 2 vikum. Þá Ieitaði hún til
læknis sem ráðlagði líkamsrækt og atvinnuþátttöku en
sjúklingur var þá atvinnulaus.
Lyf: Getnaðarvarnarpilla (Gynera)
Skoðun
Ekki bráðveikindaleg. Bþ 118/76, P 80, ÖT 10/mín, Sp02
99% á andrúmsloffi, T 36,9°C. Höfuð: Eðlileg skoðun.
Háls: Eðlileg skoðun, engar eitlastækkanir.
Brjóstkassi: Eðlileg skoðun. Hjarta-og lungnahlustun
eðlileg.
Kviður: Mjúkur og eymslalaus.
Taugaskoðun:
Áttuð á stað, stund og eigin persónu. Heilataugaskoðun
án athugasemda. Kraftar í efri útlimum og hægri
ganglim eru eðlilegir. Upphefur þyngdarkraft en ekki
mótstöðu með vinstri fæti um ökkla (3/5). Tonus er
ekki aukinn og það er ekki klonus. Reflexar eru auknir
(+++) í efri og neðri útlimum án hliðarmuns. Skyn er
aukið, við minnstu snertingu á svæði frá ökkla og upp
að brjóstkassa hægra megin (upp að geirvörtu) fær
sjúklingur brunaverk. Stunguskyn og kuldaskyn eru
einnig afbrigðileg á sama svæði. Titringsskyn í báðum
fótum er skert við ökkla. Stöðuskyn er eðlilegt. Romberg-
próf er eðlilegt og sjúklingur klárar fingur-nef og hæl-hné
próf án vandkvæða. Haltrar við gang vinstra megin.
Hvaðan hefur sjúklingur einkenni?
Hver er líklegasta greiningin?
Hvaða frekari rannsóknir koma til greina til að staðfesta
greininguna?
Frelcari rannsóknir
Rannsókn á mænuvökva:
Hvít blóðkorn 73 (efri viðmiðunarmörk 5)
Prótein 676 (150-600)
Glúkósi 3,5 (2,4-4,3)
Immunoglobulin G - 162 (20-70) (24% af
heildarpróteinum í mænuvökva)
IgG index -2,74
Rafdráttur á mænuvökva sýnir oligoklónal
bönd
40
Læknaneminn