Læknaneminn - 01.04.2008, Page 60

Segulómun á að geta gefið skýr svör
3-4 dögum eítir áverka. Hvaða
leið er farin er háð aðstæðum og er
engin ein aðferð réttari en aðrar. Það
sem máli skiptir er að ekki sé hætt
fyrr en búið er að útiloka brot með
myndgreiningu ef klínískur grunur
er til staðar. Meðferð við stöðugum
brotum er bátsbeinsgips, oftast í 8-
12 vikur. Um 90-95% af ótilfærðum
brotum gróa með slíkri meðferð
á 6-10 vikum samkvæmt flestum
rannsóknum. Þó eru til rannsóknir
sem benda til allt að 15% vangróninga
á ótilfærðum brotum. Tilfærsla
eykur hættu á vangróningi og einnig
hefur staðsetning brots og plan áhrif
á horfur. Brot í fjærenda gróa nánast
alltaf en brot í nærenda eru jafnvel 3-
6 mánuði að gróa í gipsi ef þau gróa
yfir höfuð. Ef tilfærsla er meiri en 1
mm eða teljandi gleikkun er í broti
kemur opin rétting og innri festing
til greina. Notaðar eru sérstakar
skrúfur (t.d. Acutrak og Herbert)
sem henta í slíkar festingar. Einn
kostur við stöðuga innri festingu er
að þá má stytta gipstíma verulega. Á
móti koma þættir eins og að lokuðum
áverka er breytt í opinn með vissum
liðbandaáverkum, sýkingarhættu
o.s.frv. I þeim tilvikum þar sem
brotið grær ekki og falskur liður
(scaphoideum pseudoarthrosis)
þróast getur slíkt valdið viðvarandi
verkjum og einnig vill úlnliðurinn
svíkja í álagi. Það getur að lokum
þróast í slitgigt í öllum úlnliðnum
(panarthrosis). Þegar falskur liður
greinist er því oftast reynt að fá
beinið til að gróa með aðgerð þar sem
hefðbundið er að flytja beingraft frá
mjaðmarkambi (ad modum Russe).
Reikna má með að slíkt taki minnst
þrjá mánuði að gróa (um 85% gróa).
Annar möguleiki er að nota beingraft
á æðastilk frá fjærenda sveifarbeins.
Freistandi er að telja upp brot á fleiri
beinum og jafnvel að fara upp yfir
úlnliðinn og fjalla um brot í fjærenda
sveifar og ölnar en hér verður látið
staðar numið í brotaupptalningu.
Hins vegar er rétt að nefna nokkur
almenn atriði varðandi brotameðferð.
Þegar brot krefst aðgerðar er í flestum
tilvikum hægt að skipuleggja hana
næstu daga eftir áverkann en er
æskilegt innan tveggja vikna. Sum
brot krefjast þó bráðrar aðgerðar
og má þar nefna opin brot, en það
er háð stærð og ástandi sára. Brot
með tættum, menguðum sárum þar
sem blóðrás er í hættu er mun meira
aðkallandi en brot með litlu og hreinu
stungusári. Það er engin klár lína milli
þess sem má bíða yfir nótt og þess
sem þarf að bregðast við strax. Það
sem hægt er að hafa til viðmiðunar
er hve óhrein sár eru (landbúnaðar-
og dýraslys eru varhugaverð vegna
sýkingarhættu), ástand blóðrásar,
hvort sár eru tætt og með drepi eður
ei, með eða án sina- og taugaáverka
eða hvort yfirvofandi er hætta á æða-
eða taugaáverkum vegna óstöðugra
brota. Rétt er í þessu samhengi er
að nefna að opnum og lokuðum
brotum getur fylgt hætta á bráðri
taugaklemmu (t.d. í úlnliðsgöngum
- acute carpal tunnel syndrome) og
þarf reyndar að hafa þann möguleika
í huga við alla áverka. Við skoðun
er mikilvægt er að gera sér sér grein
fyrir „distal status“ sem er ástand
æða-, tauga- og hreyfikerfis neðan
við áverka.
Liðbandsáverka og liðhlaup:
Tognanir eru algengir áverkar
og krefjast sjaldnast eiginlegrar
meðferðar umfram hvíld, t.d.
með teipun við aðlæga fingur og
hreyfingar eftir getu. Sama gildir um
endastig tognunar, liðbandsslit. Til
eru undartekningar frá þessu. Slit
á hliðarliðbandi hnúaliðar þumals
ölnarmegin (ulnar collateral ligament
MCP I) þarfnast oftast aðgerðar.
Umgjörð liðarins er þannig að annar
vefur getur lagst á milli liðbandsins
og beinsins og þannig komið í
veg fyrir gróanda. Liðbandið er
uppslegið og hluti af réttisinaumgjörð
(extensor apponeurosa) leggst á
milli. Afleiðingin verður óstöðugur
liður sem gefur sig við álag og veldur
verk. Að lokum þróast slit (post-
traumatic arthrosis) með stöðugum
verk og hreyfiskerðingu. Því er
mikilvægt að fullvissa sig um ástand
liðbandsins þegar áverki og einkenni
gefa tilefni til. Ef ekki er hægt að
útiloka liðbandsslit þá er rétt að skoða
liðbandið í aðgerð.
í umfjöllun umbátsbein hér að framan
er nefnt að það gegni lykilhlutverki
í að tryggja innbyrðis stöðugleika
úlnliðsbeina. Til að svo megi vera
þarf það að tengjast aðlægum
beinum og er þar mikilvægust
tenging þess við mánabein (lunatum)
með stuttu liðbandi (SL-ligament).
Við brot á bátsbeini getur það slitnað
en greining á slíku sliti getur verið
erfið. Á úlnliðsröntgenmynd getur
þó sést gleikkun milli þessara beina
(fá samanburðarmynd ef grunur)
og einnig getur afstaða bátsbeins og
mánabeinsveriðbrengluð. Bátsbeinið
fellur þá í beygjustöðu og myndar
stuttan skugga á röntgenmynd ant-
post en mánabein fer í réttu og
vísar þá upp á við á hliðarmynd.
Segulómun getur sýnt þessa áverka
í sumum tilvikum. Meðferð við
þessum liðbandsáverka er oftast
aðgerð (opin viðgerð á liðbandinu og
pinnun eða percutan pinnun) og 6-
12 vikna gipsmeðferð.
Hér er viðeigandi að nefna einnig
liðhlaup á mánabeini (perilunar
luxation). Mörg afbrigði eru til en
í sinni einföldustu mynd þá veltur
mánabeinið úr sæti sínu volart.
Veruleghættaerábráðritaugaklemmu
á miðtaug í úlnliðsgöngum við
þessa áverka (acute carpal tunnel
syndrome) og því mikilvægt að gera
að þessu án tafar. í sumum tilvikum
er möguleiki að rétta liðhlaupið
lokað og síðan tryggja rétta innbyrðis
afstöðu úlnliðsbeina með pinnum,
en oft þarf að gera að þessu opið.
Gipstími er 6-12 vikur. Ýmis afbrigði
eru til af þessum áverka sem geta
einnig innihaldið brot í gegnum
aðlæg bein.
Liðhlaup í fingurliðum og hnúaliðum
er oftast hægt að rétta lokað, einkum ef
skammur tími er frá áverka. Ef maður
hefur reynslu af slíkum réttingum er í
mörgum tilvikum einfalt að gera það
án deyfingar. Besta verkjastillingin
er að rétta liðhlaupið og er verkur við
slíkt sjaldnast meiri en við að leggja
deyfingu. Það sem helst er til trafala
er að ef langur tími er liðinn frá
áverka getur mikil bólga hafa safnast
á svæðið. Einnig getur aðlægur vefur
(ligament, volar plate, capsula) lagst
inn í liðinn (interponering). í slíkum
tilfellum getur þurft opna réttingU’
Mikilvægt er að rétta liðhlaup eins
fljótt og nokkur kostur er því ella er
hætt við síðkomnum slitbreytingum-