Læknaneminn - 01.04.2020, Síða 12

R
itr
ýn
t e
fn
i
12
Viktoría Mjöll Snorradóttir
Fimmta árs læknanemi 2019-2020
Hildur Harðardóttir
Fæðingar- og kvensjúkdómalæknir
Inngangur
Hér verður fjallað um 22 ára frumbyrju
sem greindist með fósturdauða í legi við 35
vikur og 6 daga. Við komu í hefð bundna
meðgönguvernd heyrðist ekki fóstur-
hjartsláttur og var andlát staðfest með óm-
skoðun á Landspítalanum (LSH). Hefð-
bundnar rann sóknir sem gerðar eru við þessar
aðstæður bentu til sykursýki tegund 1 (SS1)
og jafnframt ræktuðust grúppu B streptó-
kokkar (GBS) frá leggöngum, þvagi og húð
nýbura. Fjallað verður um SS1 og GBS í
fræðilegri umræðu þar sem báðir þættir gætu
verið orsakavaldar andlátsins. Tilfellið er
skrifað eins og það var unnið upp í tímaröð.
Tilgangur með umfjölluninni er að sýna
hvernig uppvinnsla fer fram þegar fósturdauði
greinist á seinni hluta meðgöngu. Nú er
burðarmálsdauði (BMD) á Íslandi í sögu-
legu lágmarki. Hvert tilfelli er yfirfarið af
nákvæmni og leitað leiða til að finna skýringar
og jafnframt læra af því. Þrátt fyrir góða
meðgöngu vernd og fæðingarþjónustu hér á
landi verður aldrei hægt að koma í veg fyrir
allar andvana fæðingar.
Sjúkratilfelli
Sjúkrasaga
22 ára hraust frumbyrja, gengin 35v6d, var
send á bráðamóttöku meðgöngudeildar af
heilsu gæslustöð þar sem hún var í hefð-
bundinni meðgönguvernd. Þar heyrðist ekki
fóstur hjartsláttur og var konan því send á
Kvenna deild LSH. Þar var fósturdauði stað-
festur með tveimur ómskoðunum. Ómun
sýndi fóstur í höfuðstöðu, engar fóstur-
hreyfingar og hjarta án hjartsláttar. Á heilsu-
gæslu hafði síðast verið hlustaður hjartsláttur
við 33v6d og móðirin taldi sig finna
hreyfingar síðan, þar til deginum áður. Nú tók
við greiningarferli vegna fósturdauða. Teknar
voru blóðprufur (tafla I) samkvæmt verklagi
LSH og þvag skoðað og sent í ræktun (tafla
II) ásamt stroki úr leggöngum. Rætt var
við konuna og barnsföður um væntanlega
fæðingu og hvaða þjónusta væri í boði á
þessum erfiðu tímum. Óskaði konan eftir að
fara heim og koma daginn eftir í framköllun
fæðingar á þeim forsendum að undangengnar
rannsóknir, sérstaklega blóðstorkupróf, væru
eðlilegar. Gefið var mífepristón um munn og
parinu ráðlagt að hafa samband ef verkir færu
versnandi og/eða ef blæðing yrði um leggöng.
Meðgönguvernd
Konan hafði enga þekkta áhættuþætti og var
í meðgönguvernd á heilsugæslu þar sem hún
mætti í allar viðeigandi skoðanir. Í upphafi
meðgöngu var líkamsþyngdarstuðull 27,6. Tók
hún fólínsýru eins og ráðlagt var. Ómskoðanir
voru gerðar við 12 og 20 vikur. Bygging og
útlit fósturs var eðlilegt í báðum skoðunum
og ekki greindist missmíð af neinu tagi.
Fylgja var eðlileg í bæði skipti. Legvatnsmagn
var eðlilegt í báðum skoðunum og ekki
merki um óeðlilegan fósturvöxt né vatnsleg
(polyhydramnion).
Félagssaga
Í sambúð og býr með barnsföður. 
Frá mið-Evrópu, búið á Íslandi í tvö ár.
Takmörkuð íslenskukunnátta, hafði fengið
túlk í fyrstu meðgönguskoðun en eftir það
afþakkað túlk og kosið að taka vini með til að
túlka.
Innlögn
Konan kom á fæðingarvakt sama kvöld
vegna samdrátta og uppkasta. Hún lýsti
miklum þorsta og munnþurrk sem hafði
hrjáð hana undanfarnar tvær vikur. Ásamt
því hafði hún einnig verið orkulaus, slöpp,
með ógleði og uppköst og tjáð þá líðan
við heilbrigðisstarfsfólk. Við innlögn var
blóðþrýstingur 132/84 og púls 90 slög/mínútu.
Hæð legbotns var 36 sm. Þvagstix sýndi 1+
af ketónum í þvagi en enga eggjahvítu. Í
samræmi við verklagsreglur um andvana
fæðingar voru gerðar viðeigandi rannsóknir.
Blóðsykur mældist 10,2 mmól/L- en ekki var
brugðist við þeirri niðurstöðu á þessum tíma.
Morguninn eftir hófst framköllun fæðingar
með mísóprostól um munn og niðurstöður
fyrstu blóðprufa voru skoðaðar (tafla I).
HbA1c var hækkað, 71 mmól/mól og þvagstix
sýndi fjóra plúsa (+) af ketónum og glúkósa. Í
kjölfarið voru tekin blóðgös úr slagæð til að
athuga hvort sykursýra (diabetic ketoacidosis:
DKA) væri í uppsiglingu sem reyndist ekki,
þar sem bíkarbónat var innan marka. Fengin
var ráðgjöf innkirtlasérfræðings sem mælti
með að gefa langvirkt insúlín,  Lantus®
8 einingar. Einnig var mælt með að gefa
hraðvirkt insúlín, NovoRapid®, ef blóðsykur
héldi áfram að hækka út frá fyrirfram ákveðnu
skema. Markmið blóðsykurs í fæðingu er
yfir fjórum en undir sjö mmól/L en þar sem
barn var látið þurfti ekki svo stíf skilyrði.
Ekki var settur upp vökvi í æð en brýnt
fyrir konunni mikilvægi þess að drekka vel
af vökva. Það er vegna hættu á ofþurrki
(hyperosmolar dehydration) sem getur átt sér
stað þegar blóðsykur er hár og DKA þróast.
Innkirtlasérfræðingur pantaði blóðprufur til
mælingar á sjálfsofnæmismótefnum vegna
sykursýki (tafla I) sem reyndust síðar vera
neikvæð. 

Sólarhring síðar fæddist andvana drengur
klukkan 17:18, fæðingarþyngd 3025 grömm,
lengd 51 sm, höfuðummál 29 sm. Augntóftir
innfallnar og sást ekki í augu. Flögnun á húð,
innfallinn kviður.
Tekið var strok í almenna ræktun af húð
nýburans og úr koki, einnig frá fylgju og
milli himna (chorion-amnion). Tekið var
Andvana fæðing
Tilfelli af kvennadeild