Læknaneminn - 01.04.2020, Blaðsíða 30

R
itr
ýn
t e
fn
i
3
0
Fræðileg umræða
Inngangur
Plasmafrumuhvítblæði (plasma cell leukemia,
PCL) er sjaldgæf gerð mergæxlis (multiple
myeloma, MM) sem einkennist af háu hlutfalli
einstofna plasmafrumna í blóði.1 Samkvæmt
núverandi skilgreiningu sjúkdómsins felur það
í sér að hlutfall plasmafrumna í blóði sé >20%
og fjöldi plasmafrumna sé >2x109/L.1,2,3 Þessi
skilgreining er þó um deild og telja margir að
mörkin bæði fyrir hlutfall og fjölda plasma-
frumna í blóði mættu vera lægri.4 Horfur
einstak linga sem greinast með sjúk dóminn
eru almennt slæmar og lifun þeirra hefur ekki
batnað samhliða bættri lifun einstak linga
með MM.3
Faraldsfræði
Nýgengi PCL í Evrópu er um 4 af hverjum
10 milljónum.5 Sjúkdómurinn er flokkaður
í frumkomið (primary, pPCL) annars vegar
og síðkomið (secondary, sPCL) hins vegar,
þar sem síðari flokkurinn er skilgreindur
sem umbreyting mergæxlis yfir í PCL.2,6,9
Meirihluti PCL tilfella er pPCL (um 60-
70% PCL tilfella)7 en hlutfall sPCL tilfella
gæti farið vaxandi vegna bættrar lifunar
einstaklinga með mergæxli.3,6
Ein framsýn, lýðgrunduð rannsókn hefur
verið gerð á PCL. Í henni var notast við gögn
úr sænskum gagnagrunni, Swedish Myeloma
Register, til að varpa ljósi á algengi og útkomu
í heilu þýði. Sú rannsókn náði til 4.518
einstaklinga með plasmafrumusjúkdóma og
þar af greindust 43 (1%) með pPCL.2 Algengi
sjúkdómsins var um 0,10/100.000 persónu ár
í því þýði. Miðgildi aldurs þeirra einstaklinga
sem greindust með PCL var 69 ár saman-
borið við 71 ár á meðal þeirra sem greindust
með MM. Miðgildi lifunar (median overall
survival, OS) á meðal þeirra sjúklinga sem
greindust með PCL var 11 mánuðir.
Stærsti sjúklingahópurinn sem hefur verið
rannsakaður samanstendur hins vegar af 479
einstaklingum sem greindust með PCL á
árunum 1973-2009, í svokölluðum SEER
(Surveillance, Epidemology and End Results)
gagnagrunni.9 Miðgildi heildarlifunar í þeim
hópi var 6 mánuðir og 23% einstaklinganna
lifðu í minna en einn mánuð eftir greiningu.
Klínísk birtingarmynd
Einkenni og klínísk teikn PCL geta verið þau
sömu og sjást í MM. Dæmi um klínísk teikn
sjúkdómsins eru skerðing á nýrnastarfsemi,
hækkað hlutfall kalsíums í blóði, úrátur
í beinum og blóðleysi. Einnig geta fundist
sömu teikn og sjást oft í hvítblæði. Dæmi um
slík teikn eru mikil hækkun hvítra blóðkorna
í sermi, blóðflögufæð, tíðar sýkingar og miltis-
og/eða lifrarstækkun.10
Greining
Blóðstrok
Í blóðstroki kemur fram hvítfrumufjölgun
í blóði þar sem plasmafrumur sjást en eiga
venjulega ekki að vera til staðar. Fjöldi
plasmafrumna skal eins og áður sagði vera
meiri en 2000/µL og hlutfall þeirra að minnsta
kosti 20% af heildarfjölda hvítra blóðkorna.1-3
Ónæmissvipgerð
Hægt er að framkvæma mótefnalitun eða
frumuflæðimælingu til að greina ónæmis-
svipgerð illkynja frumanna. Þær innihalda þá
annað hvort kappa eða lambda léttar keðjur en
ekki bæði, þar sem frumurnar eru einstofna.
Eins og í MM tjá frumurnar alltaf CD138 og
CD38. Hins vegar, og það sem greinir pPCL
frá MM, er oftar tjáning á CD45, CD19,
CD20 og CD23 en oft í litlu magni. Þá tjá
pPCL frumur yfirleitt ekki CD56 sem er
oftast jákvætt í MM.11 Í mótefnalitun sermis
getur komið fram framleiðsla IgG, IgA, IgD
eða IgE mótefna og er framleiðsla IgG og
IgA mótefna algengust.1,4 Um það bil 30%
sjúk linga eru með frumur sem framleiða
aðeins léttar keðjur og um 10% eru svokallaðir
„non-secretors“ þ.e. mynda ekki léttar keðjur
eða einstofna mótefni. Markverður munur
er á PCL og MM hvað þetta varðar þar sem
aðeins 15% MM sjuklinga tjá aðeins léttar
keðjur og einungis 4% eru „non-secretors“.12
Litningarannsóknir
Hjá meira en 80% sjúklinga með PCL eru
annað hvort tvílitna (diploid) plasmafrumur
til staðar eða frumur með litningafækkun
(hypodiploid).1 Algengasta breytingin er
yfirfærslan (translocation) t(11;14) sem, ólíkt
MM, hefur í för með sér verri horfur sjúklings.
Þá er úrfelling á litningi 13 (del(13q14)),
litningi 17 (del(17p)) eða einstæður litningur
13 (monosomy 13) algengara en í MM en
þessar litningabreytingar eru tengdar illvígari
PCL. Aðrar úrfellingar finnast einnig ásamt
yfirfærslum eins og t(4;14) og t(14;16) sem
einnig tengjast verri horfum í sjúkdómnum.1
Beinmergsstrok og –sýni
Beinmergsstrok og beinmergssýni svipa til
þeirra sem sjást við MM en með auknum
fjölda einstofna plasmafrumna. Beinmergs-
íferðin er yfirleitt mikil og samanstendur
af plasmafrumum af villivaxtar (anaplastic)
gerð með háum fjölgunarstuðli (proliferative
index).1
Meðferð
Fáar framsýnar rannsóknir hafa verið fram-
kvæmdar til athugunar á árangri með ferðar við
PCL. Fyrsta framsýna rann sóknin á upphafs-
meðferð við pPCL náði til 23 sjúklinga.13
Höfundar hennar könnuðu árangur með-
ferðar með lyfinu lenalidomide og lág-
skammta dexametasóni í tiltölulega ungum
sjúklingum: miðgildi heildarlifunar í þeim
hópi var 28 mánuðir. Annar rannsóknarhópur
kannaði árangur innleiðslumeðferðar sem
grund vallaðist á bortezomib (bortezomib-
based induction therapy) og ígræðslu eigin
stofnfrumna hjá 40 sjúklingum og var miðgildi
heildarlifunar 36 mánuðir.14 Í hvorugri rann-
sókninni var sjúklingum þó slembiraðað og
líklega er um að ræða yngri og heilbrigðari
sjúklingahópa en almennt gengur og gerist
á meðal allra sem greinast með PCL.2
Evrópsku samtökin um mergæxli (European
myeloma network) hafa gefið út leiðbeiningar
um meðferð við PCL.15 Sjúklingar eru í upp-
hafi meðhöndlaðir með svokallaðri inn leiðslu-
meðferð (induction therapy) sem felur meðal
annars í sér meðferð með líftæknilyfjum
(eins og leysikorna (proteasome) hemlinum
bortezomib) einum og sér eða með öðrum
krabbameinslyfjum, til dæmis thalidomide
eða lenalidomide. Sjúklingar sem þola
það eru síðar gjarnan meðhöndlaðir með
ígræðslu beinmergs myndandi stofnfrumna
(hematopoietic cell transplantation, HCT).
Niðurstöður rannsókna virðast benda til þess
að eigin stofnfrumuígræðsla (autologus stem
cell transplantation, ASCT) beri meiri árangur
en stofnfrumuígræðsla frá öðrum (allogenic
stem cell transplantation, AlloSCT).12 Þó sú
meðferð geti bætt útkomu einstaklinga með
PCL er lifun þeirra sem undirgangast slíka
meðferð mun verri en einstaklinga með MM
sem fá sambærilega meðferð.16 Vísbendingar
eru þó á lofti að lifun sjúklinga með PCL
hafi batnað eftir að meðferð með bortezomib,
thalidomide og lenalidomide hófst ásamt
ASCT.9 Rannsóknir á nýjum meðferðum við
PCL lofa einnig góðu og má þar nefna BCL-
2 hemilinn venetoclax, ónæmistemprandi
lyfið pomalidomide, annarrar kynslóðar
leysikornahemlana ixazomib og carfilzomib,
anti-CD38 mótefnið daratumumab og
fleiri lyf.12 Þörf er því á fleiri framsýnum
rannsóknum á árangri núverandi meðferðar
við PCL en spennandi verður að sjá fleiri
nýjar meðferðir koma fram á sjónarsviðið við
þessum sjaldgæfa sjúkdómi.
Fengið var tilskilið leyfi fyrir birtingu
þessa tilfellis.