Læknaneminn - 01.04.2020, Blaðsíða 38

R
itr
ýn
t e
fn
i
3
8
Fyrst þarf að taka afstöðu til hvort þörf sé
fyrir bráðameðferð. Annars eru eftirfarandi
spurningar gagnlegar við mat á þörf fyrir
vökvagjöf í æð:1
1. Getur sjúklingur fullnægt þörfum sínum
fyrir vökva og jónefni með inntöku um
munn eða gjöf um magaslöngu?
2. Þarf sjúklingur vökvagjöf í æð?
3. Hver er núverandi staða á vökva- og
jónefnajafnvægi sjúklings?
4. Hver er meðalþörf sjúklings fyrir vökva
og jónefni?
5. Er sjúklingur með óeðlilegt vökva- og/eða
jónefnatap?
6. Er sjúklingur með röskun á dreifingu
vökva?
Vökvameðferð um munn
Mikilvægt er að hafa í huga að öruggasta
og skilvirkasta leiðin til að gefa vökva og
jónefni er um munn. Því ætti ætíð að leitast
við að bæta upp vökva- og jónefnatap með
gjöf um munn þegar hægt er og forðast ætti
notkun vökvagjafar í æð hjá sjúklingum sem
geta borðað og drukkið. Íhuga ætti gjöf um
magaslöngu ef ekki er talið öruggt að neyta
fæðu um munn. Við bráða þörf fyrir vökvagjöf
er þó jafnan nauðsynlegt að gefa vökva í æð.1
En þegar um vægan vökvaskort er að ræða
og þegar vökvatap er þrálátt til lengri tíma
má gefa saltríkan vökva um munn, til dæmis
kjötkraft (bouillon) og staðlaðar saltlausnir
til inntöku (oral rehydration therapy) en þær
bjarga óteljandi mannslífum á ári hverju og
þá sérstaklega í vanþróaðri hlutum heims
þar sem dauði af völdum vökvaskorts vegna
niðurgangs er algengur.22, 38-39
Bráðameðferð
Deilt hefur verið um hvort saltlausnir eða
kvoðulausnir séu betri kostur í bráðameðferð
um áratugaskeið.9 Kvoðulausnir eru taldar
geta þanið út innanæðarúmmál betur en
salt lausnir þar sem þær haldast í meira mæli
innan æða og viðhalda onkótískum þrýst-
ingi betur. Saltlausnir dreifast hins vegar um
allt utanfrumuhólfið og talið er að þær hafi
takmarkaða og skammvinna verkun á rúmmál
blóðvökva í sýklasótt.1 Saltlausnir eru taldar
valda meiri uppsöfnun millivefsvökva en
kvoðulausnir vegna vessunar út úr æðakerfi.1,25
Ítrekaðar kerfisbundnar yfir ferðir og safn-
greiningar á slembiröðuðum meðferðar-
prófunum hafa verið gerðar með tilliti til
þessa. Ekki hefur þó enn tekist að sýna fram
á mun milli vökvategundanna hvað varðar
afdrif sjúklinga.25 Sumar rannsóknir hafa
sýnt betri útkomu með notkun kvoðulausna
í blóðflæðitengdum endapunktum á borð
við miðlægan bláæðaþrýsting og meðal-
slagæðaþrýsting.9 Það hefur þó ekki skilað
sér í klínískt mikilvægum mun nema í tilviki
kvoðulausna með kröftug onkótísk áhrif,
einkum HES-lausnar. Hinsvegar er nú
mælt gegn notkun þessarar lausnar vegna
auka verkana og aukinnar dánartíðni eins
og áður hefur komið fram.1,9,25,28 Þar sem
saltlausnir eru mun ódýrari og ekki verið
sýnt fram á með vissu að þær hafi í för með
sér alvarlegar aukaverkanir eða hafi síðri
blóðrúmmálsaukandi áhrif en kvoðulausnir
er mælt með notkun saltlausnar við bráða-
meðferð.1,9,25,28,40-41 Í núverandi leið bein ingum
amerískra og evrópskra gjörgæslul ækna
um meðferð sýklasóttar (Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines) er mælt
með að gefa saltlausn við bráðameðferð og að
bæta við albúmíni þegar þörf er á miklu magni
saltlausnar.9,37 Þó er ekki skilgreint hvað
flokkast sem mikið magn og því óljóst hvenær
ástæða er til að bæta við albúmínlausn.9 Ekki
er mælt með einni saltlausn fram yfir aðra
við meðferð sýklasóttar losts, enda eru full-
nægjandi samanburðar rannsóknir ekki fyrir-
liggjandi.37 Nýleg rannsókn sýndi að meðal
fár veikra einstaklinga á gjörgæslu dró notkun
veginna salt lausna úr dánartíðni, þörf fyrir
skilunarmeðferð og viðvarandi skerðingu á
nýrna starfsemi samanborið við 0,9% NaCl-
lausn á meðan rannsókn sem beindist að
minna veikum einstak lingum á bráðamóttöku
leiddi ekki í ljós marktækan mun milli þessara
lausna með tilliti til ofangreindra þátta.42-43
Vegin saltlausn verður því gjarnan fyrir valinu
á gjörgæsludeildum. Sýnt hefur verið fram á
að notkun albúmíns sé álíka örugg og notkun
saltlausna, en yfirburðir þess í bráðameðferð
hafa ekki verið sannaðir. Nokkrar rannsóknir
hafa þó sýnt fram á bætta útkomu sé albúmín
notað og er það því ráðlagt í núverandi leið-
bein ingum.9,25,28,37,40-41,44-45
Ef orsök blóðrúmmálsminnkunar er blóð tap
vegna blæðingar getur verið þörf á blóðhluta-
gjöf.10 Ekki verður fjallað nánar um blóðgjafir
í þessari grein.
Magn vökva sem þörf er á í bráðameðferð er
mjög breytilegt.25 Við meðferð sýklasóttarlosts
hafa samtök amerískra og evrópskra
gjörgæslu lækna mælt með hröðu innrennsli
vökva í æð, að minnsta kosti 30 ml/kg á fyrstu
þremur klukku stundunum, því rannsóknir
hafa bent til að skjót viðbrögð bæti útkomu
sjúk linga.46 Gefa ætti vökvameðferðina hratt
í stökum skömmtum (bolus), til dæmis 500
ml á 15 mínútum í senn. Meta þarf stöðugt
klín íska svörun og blóðflæðiþætti ásamt því
að vera á varðbergi gagnvart myndun lungna-
bjúgs.37,47-48 Vökvameðferð við sýklasótt, sem
einkennist af mikilli röskun á vökvadreifingu,
er sérstaklega vandasöm vegna þrálátrar
vökvarúmmáls minnkunar innan æða, lágs
blóð þrýstings, lítils þvag útskilnaðar og
lélegs blóð flæðis til vefja á sama tíma og til-
hneiging er til vökvasöfnunar sem getur haft
skað leg áhrif vegna bjúgs í líffærum og van-
starfsemi af þeim sökum. Mikilvægt er því að
forðast óhóflega vökvagjöf og er ráðlegt að
Tafla II. Tegundir vökvameðferðar, helstu ábendingar og val innrennslisvökva til notkunar.
Bráðameðferð Viðhaldsmeðferð Uppbótarmeðferð
Ábendingar
Sýklasóttarlost
Bruni
Blæðing
Skert fæðuinntaka:
• heilaslag
• garnastífla
• skert vitræn hæfni
• meðvitundarskerðing
Í og eftir skurðaðgerð
Uppköst
Niðurgangur
Flóðmiga
Hiti
Bruni
Val á
innrennslis­
vökva
1. NaCl (0,9%) eða vegnar saltlausnir
2. Albúmín ef vökvaþörf er mikil
3. Blóðhlutagjöf ef við á
1. Glúkósalausnir eða vegnar saltlausnir
2. Saltlausnir við minni skurðaðgerðir
3. Saltlausnir eða kvoðulausnir við stærri
skurðaðgerðir
Vegnar saltlausnir
NaCl (0,9%)
Glúkósalausnir
Athugasemdir
Gefa vökva hratt yfir stuttan tíma í
stökum skömmtum og meta sjúkling
reglulega
Oft er hægt að viðhalda vökvaþörf sjúklinga
með gjöf um munn eða um magaslöngu
Val vökva fer
eftir samsetningu
vökvatapsins
NaCl: Natríumklóríð.