Læknaneminn - 01.04.2020, Page 33

R
it
rý
n
t
e
fn
i
R
itr
ýn
t e
fn
i
3
3
Hulda Hrund Björnsdóttir
Fimmta árs læknanemi 2019-2020
Runólfur Pálsson
Prófessor í lyflæknisfræði (nýrna-
sjúkdóma fræði) við Háskóla Íslands
Vökvagjöf í æð er grundvallarþáttur í með-
ferð bráð veikra sjúklinga. Megin markmið
vökva meðferðar eru að viðhalda rúm máli
utan frumu vökva í því skyni að tryggja full-
nægjandi blóð flæði til líffæra ásamt því að
viðhalda jónefnajafnvægi (electrolyte balance).
Ákvörðun um vökvagjöf í æð byggist einkum
á klín ísku mati á vökvarúmmáli auk þess sem
þekking á vökva jafnvægi líkamans er lögð til
grundvallar, einkum sam bandinu milli vatns
og uppleystra efna.1
Vatn er 55-60% af líkamsmassa karla og
45-50% kvenna og stafar þessi munur af
mis munandi fituhlutfalli kynjanna.2 Þetta
hlutfall er lægra þegar offita er til staðar, þar
sem fituvefur inniheldur minna vatn en flestir
aðrir vefir. Heildar vatnsmagni líkamans er
skipt í innan- og utanfrumu vökva og ræðst
rúm mál þeirra af heildar magni upp leystra
efna, kalíum söltum í innanfrumu hólfinu og
natríum söltum í utanfrumuhólfinu (Mynd
1).1-2 Um þriðjungur vatnsmagnsins er í
utanfrumuhólfinu og tveir þriðju hlutar í
innanfrumuhólfinu.2 Þessi hólf eru aðskilin
af frumuhimnunni sem inniheldur virka
natríum- og kalíumdælu sem sér til þess að
natríumbirgðir líkamans haldist að mestu
leyti utan frumna og kalíum innan frumna.1
Meirihluti utanfrumuvökva (um 75%) er
millivefsvökvi (interstitial fluid), sem er utan
frumna í vefjum og afgangurinn er blóðvökvi
innan æða (25%).3
Vökvajafnvægi líkamans er ákvarðað af inn-
töku og útskilnaði natríums og vatns og virkni
stýri kerfa, einkum renín-, angíótensín- og
aldó sterón kerfisins, semjuhluta (sympathetic
division) sjálf virka tauga kerfisins og hor-
mónsins vasópressíns.1-2,4 Undir eðli legum
kringum stæðum er megin þorri vökva inntöku
í formi drykkja en fæða inni heldur einnig
vökva og jónefni. Vatn er einnig loka afurð
oxunar á fæðu, sem er lítill en mikilvægur
þáttur í vökva jafnvægi. Vatns drykkja stjórnast
af þorsta og þorsti örvast þegar vatnsjafnvægi
er nei kvætt vegna ónógrar inntöku eða aukins
út skilnaðar. Þorsti myndast einnig við mikla
inn töku á natríum, þar sem aukið magn
vatns þarf þá til að viðhalda natríumstyrk
utanfrumu vökva innan viðmiðunar marka.1
Út skilnaður vökva skiptist í útskilnað um
nýru og meltingar veg og svokallað ómeðvitað
vökvatap (vökvatap frá lungum og húð).
Í vestur-evrópskri veðráttu er magn
ómeðvitaðs taps 0,5-1 l/dag en í heitara veðri,
við áreynslu eða við hækkaðan líkamshita geta
nokkrir lítrar tapast um húð með svita.1 Undir
venjulegum kringumstæðum frásogast vatn
og jónefni frá þörmum svo að tap á vökva með
hægðum er ekki meira en 100-150 ml/dag.
Þetta getur breyst mikið við sýkingu eða
annan sjúkdóm í meltingarvegi.1
Renín-, angíótensín- og aldósterónkerfið
gegnir lykilhlutverki í stjórnun utanfrumu-
vökva rúmmáls og æðaviðnáms sem saman
hafa ráðandi áhrif á útfall hjarta og slagæða-
þrýsting (Mynd 2). Hugtakið virkt blóð-
rúmmál er gagnlegt í þessu samhengi því
það stendur fyrir rúmmál slagæðablóðs sem
flæðir til vefja. Þrýstingsnemar í slagæðum
skynja skyndilegar breytingar á blóðrúmmáli,
ýmist samdrátt eða þenslu, og leiðir það til
viðbragðs renín-, angíótensín- og aldó sterón-
kerfisins og annarra stýrikerfa. Sjálf stýring á
nýrnablóðflæði, sem viðheldur stöðugleika
í blóðflæði og gaukulsíunarhraða (GSH)
þrátt fyrir að breytingar verði á meðal-
slagæðaþrýstingi, hefur einnig mikilvæga
þýð ingu fyrir stjórnun vökvarúmmáls. Innan
nýrna verður losun á reníni frá nærgaukla-
frumum (juxtaglomerular cells) við lækkun
þrýstings í aðrennslis slagæðlingi (afferent
arteriole) gaukla, örvun beta-viðtaka í nær-
gaukla frumum, og þegar sérhæfðar frumur í
þétti depli (macula densa) í fjær píplum skynja
lækkaðan styrk natríums og klóríðs í píplu-
vökvanum. Renín veldur klofnun angíó-
tensínógens og við það myndast angíó tensín
I sem síðan klofnar í angíótensín II fyrir
tilstuðlan angíótensín-breytiensíms (angio-
Vökvameðferð hjá
fullorðnum
Mynd 1: Vökvahólf líkamans og dreifing mismunandi tegunda vökvalausna. Græna punktalínan sýnir
dreifingu glúkósalausnar um vökvahólfin. Bláa punktalínan sýnir dreifingu saltlausna um vökvahólf líkamans.
Appelsínugula puntkalínan sýnir dreifingu kvoðulausna um vökvahólfin.
Mynd endurgerð frá A.Swed et al, ágúst 2019. Fengin af: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fluid_
composition_of_the_body_1.3.png#file