Læknaneminn - 01.04.2020, Page 37

R
itr
ýn
t
ef
ni
R
itr
ýn
t e
fn
i
3
7
náttúru legar eða til búnar (synthetic).1,25 Helstu
saltlausnirnar eru jafnþrýstin (0,9%) natríum-
klóríðlausn (NaCl) og vegnar (balanced)
saltlausnir eins og Ringer-asetat, Ringer-
laktat og Plasmalyte. Helstu kvoðulausnirnar
eru albúmínlausnir og sterkjulausnir, til dæmis
hýdroxýetýlsterkja (HES) og gelatín (Tafla
I).1, 25, 28 Jónir saltlausna komast auðveldlega
gegnum háræðaveggi. Kvoðulausnir hafa
sameindir á dreif í burðarvökva (carrier
solution) sem komast ekki yfir hálfgegndræpa
himnu háræðaveggsins vegna stærðar sinnar.
Því haldast þær frekar í innanæðarými
og eru taldar auka blóðrúmmál betur en
saltlausnir.25,28 Saltlausnir eru margfalt ódýrari
en kvoðulausnir í framleiðslu.9, 28
Saltlausnir
Jafnþrýstin saltlausn (isotonic saline)
Jafnþrýstin NaCl-lausn hefur lengi verið
ein mest notaða lausnin til vökvagjafar í æð.
Eins og á við um aðrar saltlausnir dreifist
natríum um allt utanfrumuhólfið og talið
er að gjöf slíkra lausna hafi skammvinnari
áhrif á blóðvökvarúmmál en kvoðulausnir
gera. Talið er að 0,9% NaCl-lausn auki
blóðrúmmál einungis um fjórðung til
þriðjung af því rúmmáli sem gefið er og að
afgangur vökvans dreifist í millivefsrými. Því
er talið að notkun jafnþrýstinnar saltlausnar
til rúmmálsaukningar blóðvökva geti valdið
meiri bjúg en kvoðulausnir.1, 25
Talið er að þegar jafnþrýstin saltlausn er gefin
til viðhalds vökvarúmmáls sé hætta á ofgnótt
natríums þar sem dagleg þörf þess er 70-100
mmól en í einum lítra af 0,9% NaCl eru 154
mmól af natríum og klóríði. Umframmagn
natríums skilst út um nýru en við ýmsa
sjúkdóma getur útskilnaðargetan verið skert.
Því þarf að gæta þess að gefa ekki of mikið af
þessari lausn.1
Annar ókostur jafnþrýstinnar saltlausnar er
hár styrkur klóríðjóna sem er um 50% hærri
en í sermi. Á síðustu árum hafa komið fram
vísbendingar um að hár klóríðstyrkur geti
leitt til minnkunar á nýrnablóðflæði og GSH
ásamt blóðsýringu með blóðklóríðhækkun
(hyperchloremic acidosis). Hár styrkur natríums
og klóríðs í jafnþrýstinni saltlausn getur þó
verið hentugur við meðferð sjúklinga með
vökvatap um meltingarveg og stundum nýru
sem leitt hefur til efnskiptalýtingar því þá er
gjarnan um að ræða tap á klóríðríkum vökva.1
Vegnar saltlausnir (balanced crystalloid
solutions)
Vegnar saltlausnir dreifast um utanfrumu-
hólfið á svipaðan hátt og jafnþrýstin
saltlausn og valda svipaðri rúmmálsaukningu
blóðvökva. Hinsvegar hafa þessar lausnir
ákveðna kosti fram yfir jafnþrýsta saltlausn
þar sem þær innihalda lægri natríumstyrk og
talsvert minni klóríðstyrk. Þá innihalda þær
gjarnan kalíum, kalsíum og magnesíum, auk
jafna (buffers) sem umbreytast í bíkarbónat.
Eru þessar lausnir þannig heppilegri
frá lífeðlisfræðilegu sjónar miði þar sem
samsetning þeirra líkist utanfrumu vökva. Því
hafa vegnar saltlausnir mögulega kosti fram
yfir jafnþrýstna saltlausn við bráðameðferð og
fyrir almennt viðhald vökvarúmmáls. Lausnir
sem innihalda laktat eða aðra tegund jafna
(buffers) geta hentað vel hjá sjúklingum með
blóðsýringu, sem oft er fyrir hendi þegar
bráðrar vökvameðferðar er þörf. Lausnir á
borð við Ringer-asetat, sem er mikið notuð
á sjúkrahúsum hér á landi, tilheyra þessum
flokki.1 Þar sem Ringer-lausnir inni halda
kalíum hefur verið haldið fram að þær séu
líklegri til að valda blóðkalíumhækkun en
hrein NaCl-lausn. Magn kalíums í Ringer-
lausnum er þó mjög lágt og hafa rannsóknir
ekki sýnt fram á teljandi áhrif þessara lausna
á styrk kalíums í sermi. Ringer-lausn er því
talin örugg til notkunar hjá sjúklingum sem
hafa blóðkalíumhækkun.4, 29-31
Glúkósalausnir
Hreinar glúkósalausnir og lausnir sem inni -
halda bæði glúkósa og natríum eru ekki
ætlaðar fyrir bráða vökva meðferð eða upp-
bótar meðferð við jónefna skorti. Blandaðar
glúkósa- og saltlausnir sjá einkum fyrir fríu
vatni og viðhaldsþörf helstu jónefna, auk
þess sem glúkósinn er orkugjafi. Hafa þarf í
huga að orku innihald í 1 lítra af 5% glúkósa
er mjög lágt (200 hitaeiningar) og veitir lítinn
næringar stuðning en nægir þó til að fyrir-
byggja blóðsykur fall. Glúkósa lausnir dreifast
jafnt um heildarvatnsrúmmál líkamans og
hafa mjög takmörkuð og skammvinn áhrif á
blóðrúmmál. Þessar lausnir eru því gagnlegar
til að koma í veg fyrir einfalda vatns þurrð
(dehydration) og geta verið gagnlegar sem
viðhalds meðferð. Notkun glúkósalausnar
getur valdið blóðnatríum lækkun ef hún er
gefin með of miklum hraða. Þessi áhætta
er mest hjá öldruðum, sjúklingum á með-
ferð með tíazíð-þvagræsi lyfi og sjúklingum
með heilkenni óviðeigandi hömlunar á
þvag aukningu (syndrome of inappropriate
antidiuresis).1
Kvoðulausnir
Albúmín
Albúmínlausnir innihalda albúmín (4-5%) í
saltlausn og eru flokkaðar sem kvoðulausnir.
Framleiðsla þeirra fer fram með sundrun á
blóði manna og hitameðferð til að fjar lægja
mögulega sýkingarvalda. Lausnin er mjög
dýr í framleiðslu og takmarkar kostnaður
því notkun hennar.1, 25 Albúmín, eins og
aðrar kvoðulausnir, er talið hafa þann kost að
haldast betur innan æða og auka þannig blóð-
rúmmál meira og dreifast minna yfir í millivef
en saltlausnir.25 Frá fræðilegu sjónarmiði
er albúmínlausn því talin vera heppileg við
bráðameðferð sjúklinga með blóðrúmmáls-
minnkun og einnig við meðferð sjúk linga með
afbrigðilega vökvadreifingu og mikinn bjúg.25,32
Ennfremur er albúmín talið hafa langvirkari
áhrif en tilbúnar kvoðulausnir.25 Rannsóknir
hafa sýnt að albúmín hefur kröftugri áhrif á
blóðflæði tengda (hemodynamic) þætti líkt og
mið lægan bláæða þrýsting og meðal slagæða-
þrýsting (mean arterial pressure) en saltlausnir.9
Á hinn bóginn hefur ekki tekist að sýna fram
á bætta útkomu sjúklinga sem fá albúmín
í saman burði við saltlausnir við bráða-
meðferð.25, 33-34 Þá hefur ekki verið sýnt fram
á ávinning af notkun albúmín lausna fram yfir
salt lausnir hjá sjúk lingum með lágan styrk
albúmíns í blóð vökva.35 Athyglisvert er að
notkun albúmín lausna hjá sjúk lingum með
alvar lega höfuð áverka í kjölfar slyss virðist
auka dánartíðni.36 Albúmínlausnir með
lágan styrk af natríum hafa verið notaðar hjá
sjúklingum með truflun á dreifingu á vökva
og bjúg með það að markmiði að draga vökva
úr millivef inn í innanæðarýmið til að bæta
virkt blóðrúmmál og auka þannig blóðflæði til
nýrna og útskilnað á natríum og vatni. Þessi
notkun á albúmínlausnum er mjög sérhæfð
og ætti við þessar aðstæður ætíð að vera
í höndum sérfræðinga.32
Tilbúnar kvoðulausnir
Mikill kostnaður við notkun albúmínlausna
leiddi til þróunar tilbúinna kvoðulausna.
Dæmi um tilbúnar kvoðulausnir eru hýdroxý-
etýlsterkja (HES) og gelatín.25
Þekkt er að HES safnast upp í vefjum eins og
húð, lifur og nýrum og lausnin getur valdið
blóðstorku röskun, einkum fíbrínsundrun
(fibrinolysis).25
Mælt er gegn notkun allra tilbúinna kvoðu-
lausna við bráðameðferð vegna skorts á rann-
sóknum sem sýna fram á ávinning þeirra
fram yfir saltlausnir og aukins kostnaðar. Þá
hafa rannsóknir sýnt að HES eykur áhættu á
bráðum nýrnaskaða og hefur einnig tengsl við
aukna dánartíðni.9,25,37 Notkun þessara vökva-
tegunda hefur því farið ört minnkandi hér
á landi.
Val á viðeigandi tegund og
skömmtun vökva
Meðferð blóðrúmmálsminnkunar felst í að
meta og meðhöndla undirliggjandi orsök
vökva taps, greina raskanir á jónefna- og sýru-
og basajafnvægi ásamt því að bæta upp vökva-
tapið. Öll þessi atriði hafa áhrif á val á tegund
vökva og hraða innrennslis (Tafla II).1