Læknaneminn - 01.04.2020, Blaðsíða 39

R
itr
ýn
t
ef
ni
R
itr
ýn
t e
fn
i
3
9
takmarka upphaflegan vökvaskammt við 2-3
lítra. Vegna þessara vandkvæða er brýnt að
vökvagjöf fyrir sjúklinga með bjúg og röskun
á dreifi ngu vökva sé stýrt af reyndum læknum.
Þvagræsi lyf ætti að nota með varúð þar sem
þau geta minnkað blóðrúmmál og ætti fremur
að leitast við að draga úr vökvagjöfinni. Náin
vöktun vökva jafnvægis er forsenda árangurs
vökva meðferðar hjá bráðveikum sjúklingum
og er mælt með nákvæmri skráningu vökva-
gjafar og vökva útskilnaðar og daglegri
þyngdar mælingu ásamt klínísku mati á þróun
vökva söfnunar með vandaðri líkamsskoðun.
Enn fremur er mikilvægt að fylgjast með jón-
efnum í sermi daglega.32
Uppbótarmeðferð
Val á vökva til uppbótar fer eftir hvernig
vökvatap hefur atvikast og hvort jónefna-
raskanir eru til staðar. Ef um blóðtap er að
ræða er almennt notast við 0,9% NaCl, vegnar
saltlausnir eða viðeigandi kvoðulausnir, ásamt
blóðgjöf ef við á. Uppbótarmeðferð vegna
taps á vökva um meltingarveg eða þvagveg
fer yfir leitt eftir eðli tapsins en 0,9% NaCl,
vegnar salt lausnir, glúkósa- og saltlausn (með
eða án kalíum uppbótar) og 5% glúkósa-
lausn eru allar notaðar í þessum tilfellum.
Almennt er ekki mælt með kvoðulausnum
fyrir uppbótarmeðferð.32
Mælt er með því að leiðrétta vökvaskort
sem myndast hefur yfir lengri tíma varlega á
nokkrum dögum nema brýn þörf sé á vökva-
uppbót eða leiðréttingu alvar legra jónefna-
raskana á borð við svæsna blóðkalíum lækkun.
Hröð leiðrétting á vökva- og jónefna skorti
getur valdið alvar legum fylgi kvillum, til dæmis
osmósu afmýlingar heilkenni ef langvinn
blóðnatríum lækkun er leiðrétt of hratt.32
Viðhaldsmeðferð
Völ er á ýmsum tegundum vökva til viðhalds-
meðferðar og hafa miklar umræður farið
fram um hvaða vökvi sé besti valkosturinn.
Álitið hefur verið að 0,9% NaCl hafi of háan
natríum- og klóríðstyrk til að teljast ákjósan-
leg lausn fyrir viðhaldsmeðferð þar sem hún
getur valdið upphleðslu á natríum og vatni,
auk þess sem hár styrkur klóríðs í geti leitt til
blóðsýringar með blóðklóríðhækkun. Vegnar
saltlausnir eru skárri kostur þar sem þær
inni halda minna natríum og klóríð og ættu
því síður að valda þessum röskunum. Þær
innihalda einnig önnur jónefni sem gefa þarf
þegar viðhaldsmeðferð er beitt. Glúkósalausnir
henta vel til að gefa frítt vatn því glúkósinn
flyst greiðlega inn í frumur og vatnið dreifist
jafnt um vökvahólf líkamans. Því eru glúkósa-
lausnir gagnlegar til að koma í veg fyrir
vatns þurrð, auk þess sem glúkósinn hindrar
ketóna myndun af völdum vannæringar,
jafnvel þótt sykrungurinn komi lítið til móts
við næringar þörf. Notkun glúkósalausna getur
leitt til blóðsykurshækkunar hjá sjúklingum
með sykursýki eða skert sykurþol og þarf því
að fylgjast grannt með blóðsykri hjá þeim
sjúklingahópi.27
Þegar viðhaldsmeðferð er veitt er almennt ráð-
lagt að gefa 25-30 ml/kg af vatni, 1 mmól/kg
af natríum og kalíum og 50-100 g af glúkósa
daglega. Skömmtun vökva og jónefna fer þó
eftir aðstæðum og því er einstaklingsmiðuð
nálgun nauðsynleg. Þetta á ekki síst við um
skurðaðgerðir sem eru mjög mismunandi að
umfangi, auk þess sem undirliggjandi kvillar
geta haft þýðingu.49
Sjúklingum sem gangast undir skurðaðgerð
og þurfa vökvameðferð í æð má skipta í tvo
hópa eftir áhættustigi, annars vegar einstak-
linga sem gangast undir minniháttar skurð-
aðgerðir og teljast hafa lága áhættu og þá sem
gangast undir stærri og lengri skurðaðgerðir
sem hafa mun meiri áhættu í för með sér.4
Sjúklingar með lága áhættu sem fá mikið
magn saltlausnar (20-30 ml/kg) hafa betri
útkomu hvað varðar verki, ógleði og svima
og eru fyrr tilbúnir til að fara heim.4,50-51
Sjúklingar með mikla áhættu hafa hinsvegar
gagn af aðhaldssamari vökvameðferð.4,52-54
Ekki eru fyrirliggjandi skýrar leið beiningar
um vökvamagn sem þeir sjúklingar ættu
að fá en mælt er með að þvag útskilnaði sé
haldið á bilinu 0,5-1,0 ml/kg/klst. á meðan á
skurð aðgerð stendur. Enn er ekki skýrt hvort
salt lausnir eða kvoðu lausnir eða sam nýting
beggja tegunda lausna leiði til bestu útkomu
hjá þessum sjúklinga hópi.4 Þá hafa rannsóknir
notast við mis munandi skil greiningar á lágri
og hárri áhættu meðal sjúklinga sem gangast
undir skurð aðgerðir og því ekki hægt að setja
fram einhlítar leiðbeiningar byggt á niður-
stöðum þeirra.
Ætíð er mikilvægt að vanda til vökvagjafar í
kjölfar skurðaðgerðar, ekki síst þar sem margir
sjúk lingar hafa vökvadreifingarvandamál.
Fram farir í skurðlækningum, svæfinga-
lækningum og með ferð sjúk linga meðan á
aðgerð stendur hefur minnkað þann tíma sem
sjúk lingar þurfa að vera fastandi, bæði fyrir og
eftir skurð aðgerðir. Jafnvel eftir stórar aðgerðir
á kviðarholi kemst meltingar vegurinn iðulega
fljótt í gang á ný. Því má oft gefa fæðu og
vökva um munn stuttu eftir aðgerð og þótt
garna hljóð séu ekki til staðar, þá bendir það
ekki endilega til þess að fæða muni þolast illa.
Því ætti að stöðva vökvagjöf í æð sem fyrst í
kjölfar skurðaðgerðar.27
Lokaorð
Meðferð vökvarúmmálsminnkunar er algengt
klínískt viðfangsefni sem snertir næstum
öll svið klínískrar læknisfræði. Vökvagjöf
er því áskorun sem læknar glíma daglega
við í störfum sínum. Von höfunda er sú
að eftir lestur þessa yfirlits hafi lesandinn
öðlast betri skilning á klínískri greiningu
vökvarúmmálsminnkunar, kostum og göllum
helstu innrennslisvökva, helstu ábendingum
vökvagjafar og hvaða innrennslisvökvi er
viðeigandi hverju sinni. Því ætti yfirlit þetta
að styðja við vandaðar meðferðarákvarðanir
þar sem vökvagjöf í æð er í öndvegi.
Heimildir
1. National Clinical Guideline Centre (UK). Principles and protocols for
intravenous fluid therapy. 2013 [sótt 18. desember 2019]. In: Intravenous
Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital
[Internet]. London, United Kingdom: Royal College of Physicians [sótt
18 Desember, 2019]. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/NBK333103/.
2. Jóhannesson AJ, Pálsson R. Raskanir á jafnvægi vatns, jónefna og sýru og
basa. In: Ari J Jóhannesson, Davíð O Arnar, Runólfur Pálsson, Sigurður
Ólafsson, editors. Handbók í lyflæknisfræði. 4th ed. Reykjavík, Ísland:
Háskólaútgáfan; 2015.
3. Davidson SS. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 22nd ed.
United Kingdom: Elsevier; 2014.
4. Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: How much is too much? Br
J Anaesth. 2012;109(1):69-79.

5. Klabunde RE. Renin-angiotensin-aldosterone system. Cardiovascular
Physiology Concepts. 2016 [uppfært 12 August, 2016. Aðgengilegt á:
https://www.cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP015.
6. Van der Mullen J, Wise R, Vermeulen G, et al. Assessment of
hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiol Intensive Ther.
2018;50(2):141-9
7. Taghavi S, Askari. R. Hypovolemic shock. Treasure Island, FL, United
States of America. StatPearls; 2019. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/books/NBK513297/.
8. Dossetor JB. Creatininemia versus uremia. The relative significance of
blood urea nitrogen and serum creatinine concentrations in azotemia.
Ann Intern Med. 1966;65(6):1287-99.
9. Martin GS, Bassett P. Crystalloids vs. colloids for fluid resuscitation in
the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. J Crit
Care. 2019;50:144-54.
10. Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolaemic shock.
BMJ. 1990;300(6737):1453-7.