Læknaneminn - 01.04.2020, Page 41

R
itr
ýn
t
ef
ni
R
itr
ýn
t e
fn
i
4
1
Guðrún Kristjánsdóttir
Fimmta árs læknanemi 2019-2020
Einar Kristinn Hjaltested
Sérfræðingur í háls-, nef-
og eyrnalækningum
Inngangur
Svimi er algeng orsök komu á bráðamóttöku.
Í íslenskri rannsókn frá 2016 var svimi skráður
sem aðalkvörtun sjúklings í um það bil 4%
tilfella af öllum komum á slysa- og bráðadeild
Landspítalans á fjögurra mánaða tímabili. Það
er svipað hlutfall og sést hefur í rannsóknum
frá öðrum löndum.1-3 Góður skilningur á
orsökum svima og færni í uppvinnslu, það er
í greiningu og meðhöndlun helstu mismuna-
greininga, er því mikilvægt tæki í vopna búri
lækna sem starfa á bráðamóttöku.
Svimi er hugtak sem notað er yfir margskonar
vanlíðanartilfinningar og því er mikilvægt að
gera sér grein fyrir því að ýmsar ólíkar orsakir
geta legið þar að baki.4 Með kvörtuninni er
algengt að fólk eigi við kröftuga snúnings-
tilfinningu eða aðra falska hreyfi- eða rúm-
áttunar tilfinningu. Ekki er þó óalgengt að fólk
noti orðið yfir jafnvægis leysi, dettni, að svif,
óraunveru leika tilfinningu, ógleði, þrýsting
í höfði eða jafnvel hjartsláttar óreglu.5,6 Góð
sjúkra saga er því lykil atriði þegar sjúk-
lingur kemur inn á sjúkra stofnun og kvartar
yfir svima.
Samkvæmt nýlegu, alþjóðlega viðurkenndu
flokkunarkerfi Bárány félagsins fyrir einkenni
frá jafnvægiskerfi (vestibular system) innra
eyrans er snarsvimi (vertigo) skilgreindur
sem tilfinning líkamshreyfingar þegar engin
líkamshreyfing á sér stað, eða tilfinning
brenglaðrar líkamshreyfingar við eðlilegar
höfuðhreyfingar. Hugtakið felur í sér allar
falskar hreyfitilfinningar, hvort sem það er
snúningur, línuleg eða lóðrétt hreyfing. Svimi
sem ekki er snarsvimi (dizziness) er sam-
kvæmt flokkunar kerfinu skilgreindur sem
til finning trufl aðrar eða skertrar rúmáttunar
(spatial orientation) án falskrar eða brenglaðrar
skynjunar hreyfi nga.7 Í þessari grein er orðið
svimi notað sem regnhlífar hugtak yfir snar-
svima og svima sem ekki er snarsvimi. Þegar
sérstaklega er fjallað um snarsvima er það
hugtak notað.
Fyrsta mat á svima byggist á því að meta hvort
hann sé af útlægum eða miðlægum orsökum.
Ef um röskun í völundarhúsi (labyrinth) eða
andar taug (vestibular nerve) er að ræða er
talað um svima af útlægum orsökum. Svimi
telst af miðlægum orsökum þegar röskun á
sér stað í andar kjörnum (vestibular nuclei)
heila stofns, í brautum milli andar kjarna og
litla heila, í heila stofni, stúku (thalamus) eða
heila berki. Útlægar orsakir eru nánast alltaf
góð kynja á meðan mið lægar orsakir geta verið
alvar legar, til dæmis heila blóðfall.4,8 Í meiri-
hluta tilfella er þó um að ræða útlæga orsök.9
Í greininni verður fjallað almennt um upp-
vinnslu svima auk þess sem fjallað verður
nánar um greiningu og meðferð helstu orsaka
svima af útlægum orsökum.
Líffærafræði innra eyra
Innra eyra mannsins (völundarhús) má
skipta í tvo hluta; beinhluta (bony labyrinth)
og himnu hluta (membranous labyrinth).10
Byggingar einingar þessara tveggja hluta eru
kuð ungur (cochlea), önd (vestibule) og boga-
göng (semicircular canals).11
Kuðungur er heyrnarlíffæri innra eyrans en önd
og bogagöng eru hluti af jafnvægiskerfi innra
eyrans.12 Önd inniheldur kalkkristalakerfin
(otolith organs) skjóðu (utricle) og skjatta
(saccule), en þau nema línulega hröðun og
krafta þyngdaraflsins.12 Himnuhluti boga-
ganga kallast boga rásir (semicircular ducts).10
Í hvoru eyra eru þrjár vökvafylltar bogarásir
sem kallast aftari (posterior), fremri (anterior)
og hliðlæg (lateral) bogarás. Hlutverk þeirra
er að nema breyt ingu á horn hröðun í sínu
plani í gegnum hreyfi ngu vök vans í rás-
unum. Hreyfing hans beygir svokallaðar
hár skynfrumur (vestibular hair cells) í hvolfi
(cupula), sem er sveigjan legur hlaup massi í
biðu (ampulla) við enda boga rásanna. Við
þetta áreiti senda hár skynfrumurnar skynboð
um hröðunar breytinguna sem varð, áfram
eftir andar taug.13 Andar taugin er önnur af
tveimur greinum áttundu heila taugar, jafn-
vægis- og heyrnar taugar (vestibulocochlear
nerve).11 Mynd 1 sýnir byggingu innra eyra.
Augn­ og bogagangaviðbragð
Svokallað augn- og bogagangaviðbragð
(vesti bulo-ocular reflex, VOR) er mikilvægt til
þess að við halda rúm áttun og stöðugri mynd
á sjón himnunni við hreyfi ngar höfuðs og
líkama. Við bragðið á hverjum tíma er ákvarðað
út frá upp lýsingum frá boga rásum.14 Augntin
(nystagmus) eru endurteknar og ósjálfráðar
aughreyfingar sem undir eðlilegum kringum-
stæðum eru framkallaðar til þess að viðhalda
sjónskerpu á hlut sem horft er á. Ef röskun
verður á augn- og bogagangaviðbragðinu
getur það valdið afbrigðilegu augntini sem
svar við röngum boðum frá jafnvægiskerfi um
hreyfingar líkamans.15
Uppvinnsla svima
Saga
Við sögutöku er mikilvægt að fá fram upp-
lýsingar um upphaf, lengd, þróun yfir tíma og
kveikjur einkenna. Mikilvægt er að spyrja um
önnur einkenni, svo sem heyrnarskerðingu,
suð eða þrýsting í eyra, ógleði, uppköst og
jafnvægisleysi við göngu. Góð lyfjasaga er
nauðsyn leg þar sem lyf geta verið orsakavaldur
svima, sérstaklega ef mörg lyf eru tekin
samtímis.4
Svimi af útlægum
orsökum
Greining og meðferð