Læknaneminn - 01.04.2020, Síða 42

R
itr
ýn
t e
fn
i
4
2
Skoðun
Fyrst skal útiloka mögulegar orsakir utan
innra eyra. Óeðlileg teikn við taugaskoðun
geta bent til miðlægra orsaka. Eyrnabólga í
mið- eða ytra eyra getur valdið svima og því
er rétt að framkvæma nákvæma eyrnaskoðun.
Heyrnarmæling getur hjálpað til við að greina
á milli ólíkra útlægra orsaka svima. Mæla
skal réttstöðublóðþrýsting og framkvæma
hjartalínurit hjá sjúklingum með einkenni sem
gætu bent til orsaka frá hjarta- og æðakerfi.4,16
Lykilatriði í skoðun sjúklinga með svima er
skoðun augnhreyfinga.8 Augntin er eitt af
þeim megin teiknum sem sýnir fram á röskun
í jafnvægis kerfinu. Við mat á augntini er
kannað hvort fram kemur sjálfsprottið augn tin
eða augn tin framkallað með áreiti, það er við
stöðu breytingar, með augnaráði utan miðju-
stefnu, með snúningi líkamans eða hitavakið
(caloric test).17,18 Mikilvægt er að greina
augntin vegna miðlægra orsaka (meinsemd
í heilas tofni eða litla heila) frá augntini af
útlægum orsökum (meinsemd í innra eyra eða
andartaug). Það sem greinir þarna á milli er
að augntin af útlægum orsökum má bæla með
því að einblína á fastan punkt. Við augntin af
miðlægum orsökum gerist það síður. Hægt er
að koma í veg fyrir áhrif bælingar á augntin
af útlægum orsökum með notkun svo kallaðra
Frenzel gleraugna.8 Þau eru einnig með
stækkunar glerjum sem auðvelda mat augn-
hreyfinga.16 Á undanförnum árum hafa verið
þróuð innrauð hreyfimynda Frenzel gleraugu
(infrared video Frenzel‘s goggles) sem auðvelda
enn frekar skoðun augntins. Á stofnunum
sem búa yfir þar til gerðri tækni er augntin
metið og skráð með svokallaðri augntins
rafritun (electronystagmo graphy, ENG) eða
augntins hreyfimyndaritun (videonystagmo-
graphy, VNG)8.
Til þess að greina á milli útlægra og miðlægra
orsaka bráðs andarheilkennis (acute vestibular
syndrome) eru notuð þrjú skoðunaratriði
sem saman hafa verið kölluð HINTS (Head
Impulse, Nystagmus, Test of Skew) próf. Þau
eru höfuð hnykkjapróf (head impulse test),
mat á augn tini og sjónmisvægis prófi (test of
skew). Með þeim má greina á milli útlægra og
mið lægra orsaka heil kennisins með yfir 90%
næmi. Það er næmari greining heldur en ef
tekin er snemmbúin segulómmynd. Að lokum
má skoða hvort röskun sé á eðlilegum augn-
hreyfingum sem kallast þjál eftirför (smooth
pursuit) og augnrykkir (saccades). Að bæta
þessum athugunum við er ennþá næmara í
að gefa til kynna miðlæga orsök heldur en ef
einungis eru framkvæmd HINTS prófin.18,19
Höfuðhnykkjapróf er próf sem notað er til þess
að kanna virkni lárétta augn- og bogaganga-
viðbragðsins.18 Það er framkvæmt þannig
að sjúklingur slakar alveg á í hálsvöðvum
og horfir á fastan punkt fyrir framan sig.
Meðferðar aðilinn tekur því næst um höfuð
hans og snýr því til hægri eða vinstri með
snöggri hreyfingu. Ef augu sjúk lingsins halda
augna ráðinu á fasta punktinum má reikna
með því að jafnvægis kerfið virki sem skyldi
með því að valda upp bótar augn hreyfingu á
móti höfuð hreyfingunni. Ef veikleiki er til
staðar í boga rásum annars eyrans byrja augun
á því að færast með höfðinu og leiðrétta sig
svo með því að fara til baka á fasta punktinn
með augnrykk.20 Með nútíma tækni má
nálgast þetta á hlutlægari hátt með aðstoð
hreyfimynda höfuðhnykkjaprófs (video head
impulse test).21
Með sjónmisvægisprófi er kannað hvort um
skekkjufrávik (skew deviation) sé að ræða,
en það bendir til miðlægra orsaka. Prófið
er framkvæmt á þann hátt að annað auga
sjúklings er hulið. Ef lóðrétt hreyfing sést á
þessu auga þegar hulan er tekin frá, þá er til
staðar skekkjufrávik.22
Ef einkenni benda til stöðusteinaflakks
(benign paroxysmal positional vertigo) skal
fram kvæma sérstök klínísk próf til greiningar
þess.4, 16 Fjallað verður um þau hér að neðan.
Rannsóknir
Sjaldan finnst orsök svima með blóðrannsókn.
Helst skal framkvæma blóðrannsókn hjá
sjúk lingum með undirliggjandi sjúkdóma og
mæla þá blóðsykur og blóðsölt (electrolytes).
Ekki er mælt með kerfisbundnum mynd-
rannsóknum við uppvinnslu svima. Ráð lagt
er að framkvæma segulómmynd eða tölvu-
sneiðmynd af höfði ef skoðun sjúklingsins
bendir sterklega til mið lægra orsaka eða
sam ræmist ekki dæmi gerðum útlægum
orsökum.4,23 Segul ómmyndun er næmari
rann sókn en tölvu sneiðmyndun við þessar
aðstæður.24
Umfjöllun um algengustu útlægu
orsakir svima
Stöðusteinaflakk (Benign paroxysmal
positional vertigo, BPPV)
Sjúkdómurinn stöðusteinaflakk er algengasta
orsök svima frá jafnvægiskefinu.25 Hann
einkennist af köstum af svima og augntini sem
standa stutt, oftast styttra en í eina mínútu.
Köstin hefjast í tengslum við breytingar á
stöðu höfuðs, sem oftast verða samhliða
stöðubreytingum annarra hluta líkamans. Ef
sjúklingur er alveg hreyfingarlaus þá upplifir
hann ekki svima. Ógleði og uppköst fylgja í
sumum tilfellum.13
Það eru tvær megin kenningar sem notaðar
hafa verið til þess að skýra meinmyndun
sjúkdómsins. Sú kenning sem talin er skýra
einkennin í flestum tilfellum kallast á ensku
„canalithiasis“. Hún lýsir því að stöðusteinar
frá eyrnavöluhimnu (otolithic membrane)
skjóðu losni og fari yfir í innanvessa (endo-
Mynd 1. Bygging innra eyra.