Læknaneminn - 01.04.2020, Síða 63

R
itr
ýn
t
ef
ni
Fr
óð
le
ik
ur
6
3
Saga
Komuástæða og fyrra heilsufar
Sögutaka er skimunartæki sem aðstoðar
okkur við það að beina skoðun í rétta átt. Eins
og í annarri læknisfræði er mikilvægt að taka
góða sögu þar sem fyrst og fremst er kafað
í núverandi vandamál s.s. upphaf og þróun
einkenna, meðferð fram að þessu, áverkasögu
sem og almennar upplýsingar um sjúkling t.d.
aldur, kyn, heilsufarssögu og fjölskyldusögu.
Með fjölskyldusögu er sérstaklega átt við
fjölskyldusögu um gigtsjúkdóma og aðgerðir
á liðum. Varðandi fyrra heilsufar skal leggja
áherslu á barnasjúkdóma í mjöðm, þetta vita
sjúklingarnir kannski ekki alltaf en muna
gjarnan eftir tímabili í æsku þar sem þeir lágu
inni á spítala og voru með gips eða spelku
á mjöðminni eða fóru í aðgerð.
Verkjasaga
Í verkjasögu er mikilvægt að spyrja um ein-
kenni, alvarleika og staðsetningu. Hvort
verkurinn sé í nára eða utan á mjöðminni því
verkur í nára, innverðu læri eða mögulega hné
er ein kennandi fyrir meinsemd í mjaðmar-
liðnum sjálfum (sjá töflu 1). Gott er að óska
eftir því að sjúklingur bendi á verkinn með
einum fingri en það getur gefið vísbendingu
um hvort meinsemdin sé í mjaðmarliðnum
eða annarstaðar (sjá töflu 2). Hinsvegar er
því miður algengt að verkurinn sé dreifður,
sérstaklega ef um langvarandi ástand er að
ræða og því á sjúklingurinn oft erfitt með að
staðsetja verkinn nákvæmlega.7
Áhrif á daglegt líf
Enn eitt sem mikilvægt er að meta eru áhrif
einkennana á daglegt líf sjúklings og þar er
félagssaga mikilvæg. Þá skal fara yfir þætti eins
og atvinnu, tómstundir, íþróttaiðkun og hver
lífsgæði sjúklings eru með og án núverandi
einkenna. Síðast en ekki síst er mikilvægt
að hlusta á áhyggjur sjúklings og spyrjast
fyrir um væntingar hans varðandi meðferð
en það er mikilvægur liður í að mynda gott
meðferðarsamband.
Skoðun
Varðandi mjaðmarskoðun hafa fleygu orðin
„more is missed by not looking than by not
knowing“8 verið látin falla og gefa þau til
kynna mikilvægi þess að skoða sjúklinginn
gaum gæfi lega. Ekki má gleyma því að verkur
í mjöðm getur verið svo kallaður staðvillu-
verkur (referred pain) þar sem mein semdina
er að finna í lend hrygg, spjaldbeini, kvið eða
grindar botni og því getur átt við að gera
bak skoðun, kvið skoðun eða jafnvel skoðun
á grindar botni og æxlunar færum sem ekki
verður tíundað í þessari grein. Staðvillu verkur
verkar þó einnig í hina áttina og verður að
muna að verkur í innan verðu hné getur komið
frá mjöðminni. Við skoðun er mikilvægt að
hafa ákveðna rútínu. Þannig má koma í veg
fyrir að einstaka þættir skoðunar gleymist og
að við missum af einkennum sem skipta máli
við greiningu. Hinn hefðbundni sjúk lingur
hefur tvo mjaðmarliði og því getur saman-
burður á hliðum gefið verðmætar upplýsingar.
Horfa
Mikilvægar upplýsingar fást við það að
fylgjast vel með sjúklingi þegar hann gengur
inn á skoðunarstofuna, sest niður í stól, klæðir
sig úr skóm, sokkum og buxum og þegar
hann kemur sér fyrir á skoðunarbekk. Við
þessa athöfn er gott að taka sérstaklega eftir
því hvort sjúklingur hlífi öðrum ganglimi
eða bæti upp fyrir vanhæfni eins ganglims
með hinum. Þegar sjúklingur stendur fyrir
framan þig er gott að glöggva sig á því hvort
sjá megi roða, mar, fyrirferðir eða ósamhverfu
þ.e. hvort önnur hliðin sé áberandi rýr (t.d.
rass vöðvinn) en það má einnig meta nánar
með því að mæla ummál læra með málbandi.
Gagnlegt getur verið að sjá hvort efri og fremri
mjaðmabeinsnibba (SIAS) sé í sömu hæð
í standandi stöðu. Ef svo er ekki bendir það til
halla á mjaðmagrindinni (pelvic obliquity), sem
skýrist oft af hryggskekkju eða vöðvastífleika
í kringum mjöðm, þá sérstaklega við beygju
eða aðfærslu. Einnig er gagnlegt að meta
stöðu hryggsins m.a. hvort sjúklingur hefur
litla eða mikla lendfettu (lordosis). Auk þess
skal meta stöðu ganglima þ.e. hvort hnéskelin
vísi inn en það getur bent til framsnúnings
(anteversion) á lærlegg þ.e. að lærlegshálsinn
sé óvenju framstæður í augnkarlinum.
Þreifa
Eftir að hafa horft gaumgæfilega tekur
þreifingin við. Í mjaðmarskoðun er gott að
þreifa að framan a.m.k. þá 7 punkta sem sjást á
mynd 2 sem og efri aftari mjaðmabeinsnibbu
aftan til.
• Mjaðmabeinskambur (crista iliaca)
• Efri fremri mjaðmabeinsnibba (spina
iliaca anterior superior, SIAS)
• Náraliðband (inguinal ligament)
• Lærisslagæð (femoral artery)
• Klyftarsambryskja (pubic symphysis)
• Efri klyftabeinsálma (ramus superior) út til
hliðar frá klyftarsambryskjunni
• Stærri lærhnúta (trochanter major)
• AFTAN - Efri aftari mjaðmabeinsnibba
(spina iliaca posterior superior, SIPS)
Spjaldbein
Rófubein
Mjaðmaspaði
Setbein
Lífbein
Mjaðmabein
Mynd 1: Líffærafræði mjaðmagrindarinnar
Tafla I. Atriði sem tengjast meinsemd í mjaðmarlið
Þættir sem benda til meinsemdar í mjaðmarlið1
Einkenni versna við hreyfingu
Verkur í nára við að breyta um stefnu t.d. að
snúa sér við
Óþægindi í sitjandi stöðu, sérstaklega við
mjaðmabeygju
Verkir í nára við það að standa upp úr sitjandi stöðu
Erfiðleikar við að ganga upp og niður stiga
Einkenni við það að fara inn eða út úr bíl
Sársauki í nára við samfarir
Erfiðleikar við að klæða sig í og úr skóm og sokkum
Tafla II. Tengsl staðsetningar og uppruna verks
Staðsetning
verks
Staðsetning
meinsemdar
Nári Mjaðmarliður
Rasskinnar og
aftan stærri
lærhnútu
Utan mjaðmarliðs
Framan á læri Lærleggur,
taugaklemmur
Innanvert hné Hnéliður,
mjaðmarliður, bak