Læknaneminn - 01.04.2020, Blaðsíða 68

Fr
óð
le
ik
ur
6
8
Heimildir
1. Imai Y, Kuba K, Rao S, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects
from severe acute lung failure. Nature. 2005 Jul;436(7047):112-6.
2. ACE2 angiotensin I converting enzyme 2 [Homo sapiens (human)]
- Gene - NCBI [Internet]. National Center for Biotechnology
Information. U.S. National Library of Medicine; [sótt 22. júní 2020].
Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/59272
3. Hamming I, Timens W, Bulthuis M, et al. Tissue distribution of ACE2
protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in
understanding SARS pathogenesis. J Pathol. 2004 Jun;203(2):631-7.
4. Geller C, Varbanov M, Duval R. Human Coronaviruses: Insights into
Environmental Resistance and Its Influence on the Development of New
Antiseptic Strategies. Viruses. 2012 Nov 12;4(11):3044-68.
5. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface
Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J
Med. 2020 Apr 16;382(16):1564-7.
6. Jones RM, Brosseau LM. Aerosol Transmission of Infectious
Disease. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2015
May;57(5):501-8.
7. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol
Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory
Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS ONE.
2012 Apr 26;7(4):e35797.
8. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-
CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients.
N Engl J Med. 2020 Mar 19;382(12):1177-9.
9. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment
of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020
May;581(7809):465-9.
10. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different
Types of Clinical Specimens. JAMA. 2020;323(18):1843–1844.
11. Gorbalenya, A.E., Baker, S.C., Baric, R.S. et al. The species Severe acute
respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and
naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol. 2020 Apr;5(4):536-44.
12. Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, et al. The proximal origin of
SARS-CoV-2. Nat Med. 2020 Apr;26(4):450-2.
13. Li X, Zai J, Zhao Q, et al. Evolutionary history, potential intermediate
animal host, and cross‐species analyses of SARS‐CoV‐2. J Med Virol.
2020 Jun;92(6):602-11.
14. Tang X, Wu C, Li X, Song Y, et al. On the origin and continuing
evolution of SARS-CoV-2. National Science Review. 2020 Jun
1;7(6):1012-23.
15. MacLean OA, Orton R, Singer JB, et al. Response to “On the origin and
continuing evolution of SARS-CoV-2” [Internet]. Virological. 2020 [sótt
22. júní 2020]. Aðgengilegt á: https://virological.org/t/response-to-on-
the-origin-and-continuing-evolution-of-sars-cov-2/418
16. Lam TT, Jia N, Zhang Y, et al. Identifying SARS-CoV-2-related
coronaviruses in Malayan pangolins. Nature. 2020 Mar 26.
17. Sommerstein R, Kochen MM, Messerli FH, et al. Coronavirus Disease
2019 (COVID‐19): Do Angiotensin‐Converting Enzyme Inhibitors/
Angiotensin Receptor Blockers Have a Biphasic Effect?. JAHA. 2020
Apr 9;9(7).
18. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) [Internet].
World Health Organization. World Health Organization; [sótt 22. júní
2020]. Aðgengilegt á: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/
detail/middle-east-respiratory-syndrome-coronavirus-(mers-cov)
19. Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, et al. Targets of T Cell Responses
to SARS-CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19 Disease and
Unexposed Individuals. Cell. 2020 May 14.
20. Giamarellos-Bourboulis EJ, Netea MG, Rovina N, et al. Complex
Immune Dysregulation in COVID-19 Patients with Severe Respiratory
Failure. Cell Host & Microbe. 2020 Jun;27(6):992-1000.e3.
á stóran þátt í alvarlegri tilfellum. Byrjum á
nokkrum grunnatriðum. Ónæmiskerfinu má
skipta í tvennt: ósértækt og sértækt. Þegar
veira nær að sýkja frumur líkamans fer fyrst af
stað ósértæka ónæmiskerfið sem getur greint
vissa sameiginlega þætti sem flestar veirur
búa yfir (til dæmis ákveðið form erfðaefnis).
Í kjölfarið fer af stað frumstætt varnarsvar,
þar sem átfrumur (macrophages) skipta miklu
máli. Um leið sendir ósértæka ónæmiskerfið
skilaboð áfram til eitilvefs en þar fer fram
þróun á sértækara ónæmissvari, miðlað fyrst
og fremst af eitilfrumum og afleiðum þeirra.
Eitilfrumur eru margskonar en til einföldunar
skiptum við þeim í þrennt: T-hjálparfrumur,
T-drápsfrumur og B-frumur. T-drápsfrumur
þekkja veirusýktar frumur og getur kveikt
á stýrðum frumudauða (apoptosis) í þeim.
B-frumur þroskast áfram og samhliða fara
að mynda mótefni - að loknum þroska verða
þær að mótefnaverksmiðjum sem kallast
plasmafrumur. T-hjálparfrumur styðja við
starfsemi bæði T-drápsfrumna og B-frumna
samhliða því að mynda ýmsa bólgumiðla, sem
hjálpa við að stýra ónæmiskerfið sértækt að
rót vandans.19
Vitað er að SARS-CoV-2 virðist búa yfir
vissum eiginleikum sem gerir ósértæka
ónæmis kerfinu erfitt fyrir að kvikna og stöðva
veiru fjölgun snemma í ferlinu. Þetta gæti
þannig leitt til þess að veirunni tekst að komast
á skrið áður en líkaminn gerir sér grein fyrir að
hún sé til staðar. Að lokum tekst þó að kveikja
á sértæku ónæmis svari, sem verður þá um leið
gjarnan mjög kröftugt. Flestir ná að komast
í gegnum þetta svar án teljandi skaða - hins
vegar virðast sumir vera viðkvæmir fyrir því að
ónæmiskerfið fari hreinlega úr böndunum. Þá
getur tvennt mögulega gerst:
1. Gífurleg ofvirkni bólgusvarsins með
sérstaka áherslu á átfrumur - þetta kallast
átfrumuvirkjunarheilkenni (macrophage
activation syndrome: MAS) og lýsir sér
með mikilli bólgu sem hefur afleidd
skaðleg áhrif á margvísleg líffærakerfi.
2. Mikil myndun vissra bólgumiðla sem
bæla niður virkni eitilfrumna en kveikir á
myndun frekari bólgumiðla, þá sérstaklega
TNF-α og IL-6. Best er að kalla þetta
misstýringu ónæmissvarsins (immune
dysfunction).
Eins og áður sagði er nákvæmur gangur hér
óljós – hins vegar virðist bólgumiðillinn IL-6
eiga marktækan þátt í þróun alvarlegra til fella
COVID-19, þá sérstaklega með því að miðla
ofangreindri misstýringu ónæmis svarsins.
Getum við einhvern veginn slökkt á áhrifum
IL-6? Vissulega: með svokölluðum IL-6
hemlum. Þar fremst í flokki er einstofna mót-
efnið tocilizumab, sem binst við IL-6 viðtakann
og kemur í veg fyrir virkni hans. Tocilizumab
hefur verið notað í vissum gigtarsjúkdómum
en einnig við MAS í tengslum við flókna
T-frumumeðferð gegn krabbameinum. Hins
vegar hefur áhugi á lyfinu vaxið umtalsvert í
COVID-19 faraldrinum og hefur það verið
notað víða um heim í alvarlegum tilfellum
COVID-19 í tilraunaskyni. Þetta var meðal
annars gert hér á Íslandi. Það sem hins vegar
vantar eru upplýsingar um hvort þetta skilaði
marktækum klínískum árangri – ljóst er að
það verður mjög spennandi að fylgjast með
þróun mála á næstu mánuðum.20
Ef leðurblökur eru líklegasti uppruni SARS-
CoV-2, og kórónuveirur almennt virðast
geta smitað fullt af öðrum dýrum, er ekki
mögulegt að veiran gæti dormað í öðrum
dýrum og sprottið aftur fram síðar? Svo
sannar lega! MERS-CoV er útbreidd í dróme-
dörum og tilfelli eru stöðugt að koma fram í
mönnum, meðal annars í kjölfar vinnu með
drómedörum. Þannig er mögulegt að við
smitum veiruna áfram í annað dýr, sem verkar
sem geymsluhýsill (reservoir host). Í kjölfarið
gætu síðan frekari faraldrar komið upp þegar
við fáum veiruna aftur frá geymsluhýslinum.
Þess vegna skiptir miklu máli að skoða nánar
uppruna SARS-CoV-2, eiginleika og sér-
stöðu, alveg niður á sameindastigið. Þetta
gefur okkur besta möguleikann á því að vinna
bug á henni en einnig að koma í veg fyrir
annan bardaga. Á tímum sem þessum er það
mjög aðlaðandi tilhugsun.18