Læknaneminn - 01.04.2020, Page 15

R
it
rý
n
t
e
fn
i
R
itr
ýn
t e
fn
i
15
um blæðingu frá fóstri til móður.6,7 Aðrar
blóðprufur sem eru teknar eru HbA1c,
TSH, LD, ALAT, þvagsýra og gallsýrur.
Afbrigðilegar niðurstöður benda til sjúkdóma
sem geta valdið fósturdauða.
Eftir fæðingu eru tekin strok af yfirborði
nýburans sem send eru í almenna ræktun.
Einnig er tekið strok frá fylgju og hún send
á rannsóknarstofu í meinafræði. Sendur er
naflastrengsbútur, fylgjusýni og húðsýni úr
holhönd barnsins fyrir litningarannsóknir
og örflögugreiningu. Frekari rannsóknir eru
framkvæmdar eftir því hvað niðurstöður
blóðprufa gefa til kynna.
Stefnt er að fæðingu sem fyrst eftir að búið
er að greina fósturdauða í legi. Margar konur
vilja ekki bera látið barn lengi og hafa þarf í
huga að líkur á storkutruflunum aukast með
tímanum.5 Ef konan óskar getur hún farið
heim í allt að sólarhring áður en fæðing er
framkölluð, ef ekki eru merki um röskun í
blóðstorku og almennt ástand hennar leyfir.4
Fyrir heimferð er gefið mífepristón 200
mg um munn, en það er and-prógesterón,
og styttir tíma frá byrjun framköllunar
fæðingar að fæðingu.8 Í kjölfarið er gefið
mísóprostól 25 mcg, en tíðni gjafa og fjöldi
tafla er háð meðgöngulengd. Mísóprostól er
prostaglandin hliðstæða en slík efni finnast
í leginu og sjá um að mýkja leghálsinn og
örva samdrætti.9 Ef fyrri fæðing var með
keisaraskurði eða annað ör er á legi eru auknar
líkur á legbresti samhliða prostaglandin
notkun. Þá þarf að lækka skammta eða íhuga
aðrar aðferðir við framköllun fæðingar. Ein
leið er að setja þvaglegg í legháls og fylla með
saltvatni. Þá fæst aflfræðileg víkkun á leghálsi
og oftast er hægt að halda áfram framköllun
fæðingar með því að gera belgjarof í kjölfarið.
Við andvana fæðingu er ávallt mælt með
krufningu. Ræða þarf við foreldrana og
útskýra að krufningin geti leitt í ljós óþekktar
orsakir fyrir andláti fóstursins. Ef foreldrar
eru mótfallnir krufningu er nauðsynlegt að
ræða þörf hennar af nærgætni og umhyggju.
Niðurstöður krufningar geta komið sér vel
síðar þar sem um helmingur foreldra andvana
fæddra barna eignast fleiri börn og hættan á
endurtekningu er um tvisvar til sjö sinnum
meiri en í almennu þýði.10
Að missa barn seint á meðgöngu er áfall og
mikilvægt er að sinna sálgæslu foreldra og
aðstandenda með viðeigandi hætti.11 Ávallt
er stefnt að eðlilegri fæðingu við þessar
aðstæður og að veita viðeigandi verkjastillingu
ásamt andlegum stuðningi. Foreldrarnir eru
hvattir til að sjá barnið og halda á því. Til
boða stendur að setja barnið í kælivöggu sem
seinkar hrörnun líkamans eftir andlátið og
gefur kost á að vera með barnið hjá sér í allt
að 48 klukkustundir.4 Auk fæðingarlækna,
ljósmæðra og barnalækna eru ýmsir aðrir
fagaðilar sem veita andlega aðhlynningu,
meðal annars prestur, sálfræðingur og
félagsráðgjafi. Þegar fósturdauði er staðfestur
er boðið upp á viðtal við prest til að veita
foreldrum og aðstandendum stuðning og
áfallahjálp óháð trú fólks. Ef foreldrar eru
utan þjóðkirkju má leita eftir stuðningi frá
trúfélagi þeirra. Aðstoð sálfræðings er veitt
á síðari stigum eða eftir því sem þurfa þykir.
Félagsráðgjafi kannar réttindi foreldranna og
upplýsir þá um rétt til fæðingarorlofs undir
þessum kringumstæðum.
Þegar í ljós kom að blóðsykur var hækkaður og
síðar að fæðingarþyngd barns var há miðað við
meðgöngulengd, vaknaði grunur um SS1 og
gæti það átt þátt í dauða barnsins. Mælingar
á mótefnum fyrir SS1 reyndust neikvæðar
sem þó er algengt þegar SS1 greinist á
fullorðinsárum og einnig var C-peptíð innan
marka en það mælir gegn SS1. Einnig kom
í ljós lítil fylgja sem ekki annaði súrefnis- og
næringarþörf fóstursins, sem var stórt miðað
við meðgöngulengd og því hugsanlegt að
fylgjuþurrð skýri fósturdauðann. Þá ræktuðust
GBS hjá móður og barni en það er þekkt
orsök burðarmálsdauða. Þessir þættir verða
reifaðir hér að neðan.
Sykursýki fyrir meðgöngu
Þrátt fyrir að tíðni andvana fæðinga sé almennt
að lækka, stendur sú tala í stað hjá konum með
sykursýki fyrir þungun.12 Samkvæmt íslenskri
rannsókn frá árinu 2013 um þungaðar konur
með sykursýki kom fram að BMD var fjórum
sinnum hærri en í almennu þýði árin 1999-
2010.13 Algengi sykursýki fer vaxandi hjá
barnshafandi konum, þá sérstaklega sykursýki
tegund 2 (SS2) en SS1 er það einnig. Á
Íslandi var tíðni sykursýki fyrir þungun um
1.82% árið 2005, en hafði hækkað úr 0.81%
frá 1999.13
Ásamt aukinni hættu á andvana fæðingum
eykst hætta á öðrum fylgikvillum fósturs/
barns. Til dæmis sykursýkisheilkenni ný bura
og meðfæddum missmíðum í öllum líffæra-
kerfum, meðal annars hjarta, miðtauga kerfi og
útlimum. Meðfæddar mis smíðar orsaka ein-
hvern hluta andvana fæðinga. Fyrir móður eru
auknar líkur á að eignast þungbura (macro-
somia), fæða fyrirbura, fá háþrýsting og/
eða meðgöngu eitrun. Aukin tíðni fylgikvilla
móður og fósturs/barns stuðlar að aukinni
tíðni inngripa svo sem framköllun fæðingar,
fæðingu með keisaraskurði og/eða sogklukku/
töng. Samkvæmt íslensku rannsókninni frá
2013 fæddust 65% barna sykursjúkra kvenna
með keisaraskurði samanborið við 17% í
almennu þýði á sama tíma. Fæðing með
sogklukku var hins vegar lægri en í almennu
þýði; 4% á móti 7%. Ef fóstur er áætlað
>4500 grömm er mælt með fæðingu með
valkeisaraskurði til að forða skaða á barni í
fæðingu, einkum axlarklemmu og taugaskaða
í kjölfarið.13
Talið er að hár blóðsykur hjá móður leiði
til hás blóðsykurs hjá barni. Glúkósi frá
móður fer yfir fylgju til barns, sem bregst við
með því að framleiða meira insúlín.14 Þessi
efnaskipti hafa áhrif á bæði vöxt fóstursins og
starfsemi fylgjunnar. Hjá mæðrum með SS1
er þyngd fylgjunnar almennt meiri og hafa
þær því hærra fylgju:fóstur þyngdarhlutfall
samanborið við aðrar mæður. Talið er að hátt
insúlín fósturs auki hættu á fósturköfnun en
súrefnisþörf er aukin hjá fóstrum sykursjúkra
og þannig gengur fyrr á súrefnisbirgðir.15
Rannsóknir hafa sýnt að þungaðar konur með
sykursýki sem eignast andvana barn, hafa
hærri HbA1c gildi, bæði snemma og seinna á
meðgöngu16,17 og tíðni andvana fæðinga eykst
eftir því sem HbA1c gildið hækkar.18 Þetta
rennir stoðum undir mikilvægi blóðsykur-
stjórnunar móður, sem er einnig mikilvæg
fyrir þungun.12,19 Í klínískum leiðbeiningum er
mælt með að halda HbA1c undir 6.5%.20 Góð
sykurstjórnun krefst nákvæmni í mataræði
og insúlínskömmtun af hálfu móður ásamt
auknu eftirliti í meðgönguvernd. Þegar líður
á meðgönguna eykst insúlínmótstaða í vefjum
og þar með eykst insúlínþörf.13
GBS sýkingar
GBS sýklar eru hjúpaðir gram jákvæðir kokkar
og eru mikilvæg orsök burðarmálsdauða í
heim inum. Stærsti áhættuþátturinn fyrir
sýkingu er endaþarms- og leggangasýklun
móður. Á Íslandi bera um 24.3% þungaðra
kvenna GBS.21 Mæðurnar eru oftast ein-
kenna lausar en barnið getur komist í snert-
ingu við bakteríuna við fæðingu. Ekki sýkjast
allir nýburar en GBS fannst í húðsýni hjá
um það bil 25% nýbura þeirra kvenna sem
enn voru GBS berar hér á landi í fæðingunni
og eingöngu 1-2% af þeim verða alvarlega
veikir.21 Bakterían getur einnig ferðast upp í
legið frá leggöngum, yfirleitt eftir að legvatn
fer. Því hefur verið lýst að GBS geti borist til
barna í gegnum heilan belg og fjölgað sér í
legvatninu. Þannig getur orðið sýking í legi.22
Lengi hefur verið umdeilt hvort skima eigi
allar þungaðar konur fyrir GBS á meðgöngu.
Á Íslandi er stuðst við áhættuþáttanálgun
þar sem mælt er með sýklalyfjagjöf í fæðingu
ef konan er þekktur GBS beri, hefur áður
eignast barn með GBS sýkingu, GBS
hefur greinst í þvagi eða leggangastroki á
meðgöngu, óháð fjölda baktería, eða hún hefur
merki um sýkingu í legi eða hita (>38.0ºC) í
fæðingu. Einnig er mælt með fyrirbyggjandi
sýklalyfjum við fyrirburafæðingu (<37v).4 Í
Bandaríkjunum hefur verið boðin skimun fyrir