Læknaneminn - 01.04.2020, Page 17

R
it
rý
n
t
e
fn
i
R
itr
ýn
t e
fn
i
17
Hlín Þórhallsdóttir
Fimmta árs læknanemi 2018-2019
Judith Amalía Guðmundsdóttir
Sérfræðingur í gigtlækningum barna
Gylfi Óskarsson
Sérfræðingur í hjartalækningum barna
Inngangur
Hér er fjallað um fimm ára stúlku sem kom
á bráðamóttöku vegna hita, útbrota og slapp-
leika. Greiningin er ekki tekin fram í upphafi
og er lesandi hvattur til að íhuga mismuna-
greiningar og uppvinnslu við lestur.
Saga
Fimm ára gömul áður hraust stúlka kom á
heilsu gæslu á Akureyri í fylgd móður vegna
út brota, slappleika, hita og eymsla í hálsi.
Hún hafði verið með 39,5°C hita í tvo daga
og voru nú lítil rauð blettótt (macular) útbrot
komin fram á lófum og iljum. Grunur var um
streptókokkasýkingu í hálsi en streptókokka-
hraðpróf reyndist þó neikvætt. Einnig var
grunur um hand-, fót- og munnsjúkdóm
(hand-, foot- and mouth disease). Stúlkan var
greind með ótilgreinda veirusýkingu og send
heim. Útbrot jukust og dreifðust um búk, bak
og útlimi, kláða- og sviðalaus. Bera fór á roða
í augum og þrútnum rauðum vörum. Stúlkan
svaraði hitalækkandi, drakk og skilaði þvagi
en slappleiki jókst og matarlyst var lítil. Hún
kom aftur á heilsugæslu tveimur dögum síðar
og var vísað þaðan á bráðamóttöku en hafði
þá haft hita í samtals fjóra daga. Hún hafði að
morgni komudags kastað tvisvar upp.
Skoðun á bráðamóttöku
Almennt: Slappleg og föl en vel vakandi og skýr.
Lífsmörk: Hiti 36,9°C (eftir hitalækkandi).
Púls 118 slög/mín. Öndunartíðni 28 andar-
drættir/mín. Súrefnismettun 93% án súrefnis.
Þyngd 18 kíló.
HNE: Roði í slímhimnu (conjunctiva) og
hvítu (sclera) sem náði ekki að glærubrún
(mynd 1A). Þroti í kringum augu en enginn
gröftur. Ekki hor í nösum eða roði í hálsi en
lítil blaðra á innanverðri kinn hægra megin.
Varir þrútnar, rauðar, þurrar og sprungnar
(mynd 1B). Hvít skán á bólginni tungu (mynd
1C). Eitla stækkanir beggja vegna á hálsi.
Hjarta og lungu: Hjartahlustun eðlileg. Radi-
alis púlsar sterkir og reglulegir. Lungna hlustun
hrein. Góð háræðafylling. 
Kviður: Mjúkur og eymslalaus.
Húð: Mikið af rauðum blettóttum útbrotum
í lófum og á iljum þar sem þau voru einnig orðin
samfelld (confluent) (mynd 1D). Hringlaga
og markskífulaga (targetoid) ljósrauð blettótt
útbrot á bringu, baki, fótleggjum og kvið og
í holhönd og nára. Mismunandi að stærð frá
nokkrum mm uppí 2-3 cm.
Rannsóknir
Niðurstöður úr blóðprufum má sjá í töflu 1.
Þvag rannsóknir sýndu 5-10 hvít blóðkorn
í þvagi auk þess sem ekki sást markvert magn
af þvagfæraþekjufrumum eða píplufrumum.
Þvagræktun var neikvæð. Streptókokka-
hraðpróf reyndist aftur neikvætt og almenn
ræktun úr hálsstroki reyndist neikvæð.
Kjarnsýru mögnunarpróf (PCR) úr háls- og
nefkoks stroki voru neikvæð fyrir enteroveirum,
rhino veiru, adenoveirum, RS veiru, para-
inflúensu veiru 1,2 og 3, inflúensu veiru A og
B auk human meta pneumo veiru (hMPV).
Blóðvatns próf sýndu engin IgM mótefni
gegn Epstein-Barr veiru, cytomegalo veiru,
parvóveiru, lungnabólgu berfrymingi (myco-
plasma pneumoniae) eða mislingaveiru.
Greining og meðferð
Klínísk einkenni sjúklings vöktu sterkan grun
um Kawasaki-sjúkdóm en dæmigerð einkenni
sjúkdómsins eru hiti, tárubólga, slímhúðar-
breytingar í munnholi, útbrot, eitlastækkanir
og roði og bjúgur á útlimum. Hækkun á
bólgu breytum og daufkyrningum (neutrophils)
studdu þennan grun enn frekar. Aðrar
rannsóknir bentu ekki til annarra skýringa á
einkennum sjúklings, svo sem veirusýkingar
eða streptókokkasýkingar. Ákveðið var að
hefja meðferð með mótefnagjöf í æð (2g/kg
á 12 klst) og acetýlsalicýlsýru um munn (ASA,
40mg/kg/dag).
Gangur í legu og eftirfylgd
Stúlkan fékk hitatopp sama kvöld og
mótefna gjöf hófst. Morguninn eftir varð
líðanin strax skárri, slappleiki og þroti í and-
liti urðu minni, útbrotin daufari og hiti var
37,6°C. Ákveðið var að hækka ASA skammt
í 50mg/kg/dag og senda stúlkuna á Land-
spítala svo hægt væri að framkvæma hjarta-
ómun. Niðurstöður úr hjartaómun sýndu
engin frávik og voru kransæðar eðlilegar að
sjá. Tveimur sólahringum eftir að mótefna-
gjöf lauk var hiti 38,1°C en einkenni minni og
líðan betri. Ákveðið var að að bíða með aðra
mótefnagjöf. Stúlkunni batnaði frá degi til
dags, hiti fór lækkandi og útbrot minnkuðu.
Hún útskrifaðist á sjötta degi eftir innlögn,
þá orðin hitalaus og C-viðbragðs prótín
(C-reactive protein: CRP) komið niður í 43
mg/L (tafla I). Eftirfylgd fór fram á göngu-
deild hjá hjartalækni. Hjartaómun var eðlileg
tveimur dögum eftir útskrift og því ákveðið
að lækka ASA niður í 5mg/kg/dag. Þremur
vikum síðar var CRP komið undir 3 mg/L
og hjartaómun áfram eðlileg. Meðferð með
ASA var því hætt og áætlað endurmat þremur
mánuðum síðar.
Fimm ára stúlka
með hita og útbrot
Tilfelli af barnadeild