Læknaneminn - 01.04.2020, Page 34

R
itr
ýn
t e
fn
i
3
4
tensin converting enzyme, ACE). Angíó-
tensín II gegnir mikilvægu hlutverki í
stjórnun blóð rúmmáls því það veldur sam-
drætti æða og þar af leiðandi auknu æða-
viðnámi og hækkun slagæða þrýstings, auk
þess að örva flutning natríums til fjærhluta
nýrunga og stuðlar þannig að varðveislu þess.
Angíótensín II örvar einnig losun aldósteróns
frá nýrnahettum sem eykur frásog natríums í
safngöngum nýrna. Loks örvar angíótensín II
losun vasópressíns frá aftari hluta heiladinguls
sem leiðir til varð veislu vatns með því að auka
frásog þess í safngöngum nýrna og örva
þorsta stöðvar heilans.5
Þrátt fyrir að vera nátengd er stýring
natríum jafnvægis og vatnsjafnvægis að mestu
óháð hvoru öðru. Natríum ræður rúm-
máli utanfrumuvökva.2 Við natríumskort
dregst utanfrumurúmmál saman og veldur
það örvun á þrýstingsnemum og seytingu
reníns frá nýrunum sem leiðir til losunar á
aldósteróni frá nýrnahettum. Aldósterón
veldur því að nýrnapíplur frásoga og varðveita
natríum og vatn.1,6 Hinsvegar ef inntaka
natríums er ofaukin þá er renín-, angíótensín-
og aldósterónkerfið bælt og meira natríum
er skilið út þar til jafnvægi er náð á ný. Ferli
sem viðhalda natríumjafnvægi geta brenglast
samfara sjúkdómum og leitt til natríumskorts
eða ofhleðslu natríums (Mynd 2).1
Auk rúmmáls er styrkur uppleystra efna
(tonicity) í utanfrumuvökva mikilvægur
og ræðst hann af vatnsjafnvægi líkamans.
Osmólaþéttni er besti mælikvarðinn á styrk
uppleystra efna en natríumstyrkur sermis er
sú breyta sem oftast er notuð. Osmólaþéttni
blóðvökva er stýrt af þorsta og útskilnaði á
fríu vatni. Vasópressín gegnir lykilhlutverki
í stjórnun vatnsjafnvægis með því að auka
frásog vatns í safngöngum nýrna. Seytingu
þess er einkum stjórnað af osmóviðtökum í
undirstúku heilans sem nema osmólaþéttni
utanfrumu vökva og senda boð til aftari
hluta heila dinguls um að auka eða minnka
seytingu á vasó pressíni (Mynd 2).1-2 Þynning
utanfrumu vökva, vegna inntöku vökva sem
hefur lægri osmóla þéttni en blóðvökvi veldur
bælingu á seytingu vasó pressíns og skilja nýrun
því út meira vatn og þar af leið andi þunnt þvag.
Á hinn bóginn veldur vatns þurrð aukinni
seytingu vasópressíns sem veldur auknu frásogi
vatns í safngöngum nýrna og við það þéttist
þvagið. Við vatnsþurrð geta heil brigð nýru
þétt þvagið og aukið styrk þvag efnis hundrað-
falt.1 Vasópressín er einnig stýrihormón
í stjórnun blóð þrýstings. Lágþrýstingur örvar
seytingu þess og eru þau áhrif yfirsterkari
bælingu vegna lágrar osmólaþéttni sermis.
Seyting verður því á vasópressíni við skort á
virku blóðrúmmáli, jafnvel þótt osmólaþéttni
sermis sé lág og leiðir það oft til myndunar
blóðnatríumlækkunar.2
Það er ógerlegt að fara yfir öll þau miklu og
flóknu fræði bakvið vökvajafnvægi líkamans
og stýringu jónefnajafnvægis í stuttri
yfirlitsgrein. Í þessari grein verður lögð áhersla
á klínískt mat sjúklinga með blóðrúmmáls-
minnkun (hypo volemia), við hvaða aðstæður
er þörf á vökva gjöf og val á innrennslisvökva
hverju sinni.
Mat á vökvarúmmáli
Mat á vökvarúmmáli sjúklinga er veruleg
áskorun fyrir lækna og ekki óalgengt að því
skeiki. Ákvörðun vökvarúmmáls byggir fyrst
og fremst á klínísku mati með stuðningi
rannsókna. Sjúklingar með blóðrúmmáls-
minnkun hafa ýmis teikn við líkamsskoðun
og frávik í niðurstöðum rannsókna sem
geta gefið vísbendingu og því mikilvægt að
kunna skil á þeim. Klíníska myndin getur
bæði tengst rúmmálsminnkuninni sjálfri
og undirliggjandi orsök hennar.7 Loks geta
ítrekaðar þyngdarmælingar ásamt vökva- og
þvaglátaskrá á sjúkrahúsi komið að gagni við
mat á vökvarúmmáli sjúklings. Við sam drátt
á rúmmáli utanfrumuvökva lækkar líkams-
þyngd og minnkun verður yfirleitt á þvag-
magni vegna varð veislu natríums og vatns
sem leitt getur til þvagþurrðar (oliguria). Sé
hins vegar geta nýrna til að þétta þvagið skert
eða þvagið ríkt af glúkósa, þvagefni (urea) eða
öðrum osmólum þá getur þvagmagn verið
innan eðlilegra marka þrátt fyrir minnkað
blóðrúmmál.8 Hafa ber í huga að vökva- og
þvaglátaskrár taka ekki tillit til ómeðvitaðs
vökvataps.6, 9
Einkenni blóðrúmmálsminnkunar
Skipta má einkennum sjúklinga með blóð-
rúmmáls minnkun í þrennt: einkenni sem
teng jast rúmmálsminnkuninni, einkenni sem
teng jast orsök vökvaskortsins og síðan þau
ein kenni sem rekja má til raskana í jónefna-
og sýru- og basajafnvægi líkamans sem fylgt
geta vökvaskortinum.7
Einkenni sem stafa af rúmmálsminnkuninni
tengjast fyrst og fremst minnkuðu blóðflæði
til líffæra og vefja. Fyrstu kvartanir sjúklinga
eru jafnan þrekleysi, þorsti, vöðvakrampar
og svimi við stöðubreytingar. Enn frekara
vökvatap getur leitt til kviðverkja, brjóstverkja,
svefnhöfgi og ruglsástands. Sjúklingar geta
jafnframt greint frá minnkuðu þvagmagni eða
minni tíðni þvagláta.7
Einkenni sem tengjast orsök vökvatapsins
eru til dæmis uppköst, niðurgangur, flóðmiga
(polyuria), vessun frá alvarlegum brunasárum
á húð eða verkur í tengslum við söfnun vökva
í þriðja rými, til dæmis brjóst- eða kviðarhol.7
Mynd 2: a. Áhrif renín-, angíótensín- og aldósterónkerfisins á vökvarúmmál og blóðþrýsting. b. Áhrif vasópressíns á vökvarúmmál.
Örvun:
Þrýstingsnemar í nýrum
nema lækkað utanfrumu­
vökvarúmmál eða lækkaðan
blóðþrýsting sem örvar
seytun á reníni
Örvun:
Osmóviðtakar í undir­
stúku nema aukinn
osmólastyrk sermis
sem örvar seyt ingu
vasópressíns
Jafnvægi í
osmólastyrk
sermis
Frásog H
2
O
kemur í veg
fyrir aukningu í
osmólastyrk
Vatnsdrykkja lækkar
osmólastyrk
Osmóviðtakar
í undirstúku
Aftari hluti
heiladinguls
Þorsti
Jafnvægi blóð­
rúmmáls og
blóðþrýstings
Aukið frásog Na+
frá nýrnapíplum
a) Renín­angíótensín­aldósterón (RAAS) kerfið leiðir til
aukins vökvarúmmáls og hækkunar blóðþrýstings
b) Vasópressín eykur vökvarúmmál með auknu frásogi
vatns frá safngöngum nýrna
Nýrnahettur
Samdráttur
slagæðlinga
Aldósterón
Angíótensín II
Vasópressín
Angíótensínógen Renín