Læknaneminn - 01.04.2020, Page 35

R
it
rý
n
t
e
fn
i
R
itr
ýn
t e
fn
i
3
5
Ýmsar raskanir á jafnvægi jónefna og sýru
og basa geta verið fyrir hendi hjá sjúklingum
með minnkað blóðrúmmál og fer það
eftir eðli vökvatapsins. Ekki verður fjallað
ítarlega um öll ein kenni þessara raskana, en
þau alvarlegustu eru: vöðvamáttleysi vegna
breytinga í blóð kalíum jafnvægi; flóðmiga og
þorsti vegna alvarlegrar blóðkalíum lækkunar;
hrað öndun vegna blóð sýringar (acidemia);
tauga- og vöðvaertinæmi og ruglástand
vegna efnaskiptalýtingar (meta bolic alkalosis);
þrekleysi, rugl, flog og jafnvel dá vegna
raskana á vatnsjafnvægi.2-3, 10
Teikn við líkamsskoðun
Nokkur teikn geta verið til staðar við líkams-
skoðun sem benda til samdráttar á vökva-
rúmmáli, en þau eru þó hvorki næm né
sértæk.7, 11
Ef tap hefur orðið á millivefsvökva þá leiðir
það til minnkaðrar vökvafyllingar húðar.
Þegar mynduð er felling í húðinni skreppur
hún hægar til baka vegna minnkaðrar vökva-
fyllingar (turgor). Vökvafylling húðar minnkar
með aldri vegna rýrnunar á elastíni og því er
minnkuð spenna í húð við þessa skoðun ekki
alltaf merki um minnkað utanfrumurúmmál
hjá eldri sjúklingum. Hjá þeim er mælt með
að prófa vökvafyllingu húðar á innri hluta
læris eða yfir bringubeini. Hjá sjúklingum með
offitu getur verið erfitt að greina minnkaða
vökva fyllingu húðar.11 Þá getur þurr húð verið
merki um vökva skort. Ennfremur geta þurrar
slím húðir og þurr tunga verið vís bending
um minnkað vökva rúmmál. Þessi teikn við
skoðun eru þó ekki mjög næm fyrir blóð-
rúmmálsminnkun.7, 11
Seinkun verður á háræðafyllingu við blóð-
rúmmálsminnkun. Hana má meta með að
þrýsta á naglbeð sjúklings þannig að húðin
undir hvítni og meta tímann þar til eðli legur
húðlitur kemur aftur. Eðlileg lengd háræða-
fyllingar er 2 sekúndur hjá fullorðnum karl-
mönnum, 3 sekúndur hjá fullorðnum konum
og 4 sekúndur hjá öldruðum.11 Þrátt fyrir
að seinkuð háræðafylling sé lítið næm fyrir
blóðrúmmálsminnkun getur þetta teikn stutt
við klínískt mat á sjúklingnum.11
Breytingar verða á blóðþrýstingi og hjart-
sláttar tíðni við minnkun á blóðrúmmáli. Við
minni háttar samdrátt á blóðrúmmáli getur
blóð þrýstingur verið eðlilegur og þróast síðan
yfir í réttstöðu blóðþrýstings fall og við frekari
blóðrúmmáls minnkun verður lækkun á blóð-
þrýstingi óháð líkamsstöðu.12 Réttstöðu-
blóðþrýstingsfall, sem hefur verið skilgreint
sem lækkun slagbilsþrýstings (systolic pressure)
um ≥20 mmHg eða hlébilsþrýstings (diastolic
pressure) um ≥10 mm Hg innan 3 mínútna frá
því að einstaklingur rís á fætur, er ekki talið
næmt fyrir vökvatapi sem nemur minna en um
1000 ml.11 Rannsóknir hafa sýnt að aukning á
hjartsláttartíðni um 30 slög/mín. við réttstöðu
er næmari mælikvarði á blóðrúmmálsminnkun
en blóðþrýstingsfall við réttstöðu.11 Mikilvægt
er að átta sig á grunngildi blóðþrýstings hjá
hverjum sjúklingi fyrir sig, sérstaklega þeim
sem hafa sögu um háþrýsting.12
Ómskoðun og rafleiðnimæling
Ómskoðun á neðri holæð er gagnleg við mat
á blóðrúmmáli því hún hefur þá kosti að
vera næm og fljótleg, auk þess sem hægt er
að framkvæma hana við rúmstokk sjúklings.
Næmi ómskoðunar er þó háð færni þess sem
fram kvæmir skoðunina.13 Rannsóknir hafa
sýnt að þvermál neðri holæðar og hversu
mikið hún fellur saman við þrýsting geti
sam rýmst mælingum á miðlægum bláæða-
þrýstingi (central venous pressure) og geti
stutt við áætlaða svörun við vökvagjöf.13-17 Þá
hefur verið sýnt fram á að þessi aðferð geti
gagnast við að spá fyrir um vökvaþörf næsta
sólarhringinn.17 Hinsvegar hefur mælingin
ákveðnar takmarkanir og þarf einkum að
íhuga þætti sem hafa áhrif á þrýsting innan
brjósthols eða kviðarhols og í hægri gátt
og þá sem hafa bein áhrif á þrýsting innan
hóstar bláæðarinnar.18 Vélinda ómun hefur
verið notuð til að meta stærð vinstri slegils
en þvermál slegilsins í lok hlébils er talið hafa
forspár gildi fyrir svörun við vökvagjöf. Hins-
vegar hefur rann sóknin tak markaða gagnsemi
ef ekki liggja fyrir niður stöður fyrri rannsókna
á sjúklingi til saman burðar.19 Aðrar mælingar
sem vís bendingar eru um að hafi gildi við að
spá fyrir um hversu vel sjúklingur mun svara
vökva gjöf eru breyti leiki í slag rúmmáli (stroke
volume) hjarta, breytileiki í púlsþrýstingi og
breytingar í hraða blóðflæðis í ósæð.19
Nýleg greiningaraðferð til að meta líkams-
samsetningu sem byggir á rafleiðnimælingu
(bioelectrical impedance analysis) hefur einnig
verið notuð við ákvörðun vökvarúmmáls.
Straumur er látinn flæða gegnum líkamann
og spennu breyting notuð til að reikna viðnám.
Aðferðin, sem grundvallast á því að straumur
flæðir mishratt gegnum vefi líkamans, hefur
einkum verið notuð til að mæla hlutfall
líkamsfitu, þar sem minni vökvi er í fituvef en
í flestum öðrum vefjum. Rafleiðnimæling er
ódýr og einföld í notkun og hefur verið beitt
í vaxandi mæli til að meta heildarvatnsmagn
líkamans. Hún gagnast hins vegar ekki við
mælingu á blóðrúmmáli.9, 20-21
Blóð­ og þvagrannsóknir
Við blóðrúmmálsminnkun verða frávik í
niður stöðum blóð- og þvagrannsókna sem
geta gefið vísbendingu um orsök rúmmáls-
minnkunarinnar.7
Styrkur þvagefnis og kreatíníns í sermi
hækkar við lækkun GSH. Hinsvegar getur
styrkur þvagefnis í sermi einnig hækkað við
aukna myndun þess eða aukið frásog í nýrna-
píplum. Því er styrkur kreatíníns áreiðanlegri
mælikvarði á GSH þar sem það er myndað
á tiltölulega stöðugan hátt í þverrákóttum
vöðvum og er ekki frásogað í nýrnapíplum.
Krea tínín getur þó verið mishátt milli
einstak linga vegna breytilegs vöðvamassa.
Hlut fall þvag efnis og kreatíníns getur hækkað
allt að tvöfalt við blóðrúmmálsminnkun
vegna aukins frásogs þvagefnis sem tengist
frásogi natríums. Hjá heilbrigðum einstak-
lingum hækkar styrkur kreatíníns yfirleitt
ekki upp fyrir eðlileg mörk fyrr en GSH
hefur lækkað um 50% og er því hækkun á
þvag efnis/kreatínín-hlut falli vísbending um
blóðrúmmáls minnkun. Einnig er vert að
nefna að þvagefnis/kreatínín-hlutfall sjúk-
linga með blæð ingu í meltingar vegi hækkar
vegna minnk unar utanfrumuvökva rúmmáls
sem hefur aukið frá sog í nýrna píplum í för
með sér, auk þess sem myndun þvag efnis
eykst vegna sundrunar ferlis (catabolism) og
frá sogs blóð prótína í meltingarvegi.8
Við blóðrúmmálsminnkun getur styrkur
natríums í sermi brenglast.22 Við vatnstap
getur komið fram blóðnatríumhækkun. Á hinn
bóginn gefur blóðnatríumlækkun til kynna
hlutfallslega aukingu heildarvatnsmagns
líkamans miðað við natríum en ekki hvort
skortur eða ofgnótt sé á öðrum hvorum þætt-
inum. Við skort á utanfrumu vökva vegna
vökva taps getur myndast blóðnatríum lækkun
vegna kröft ugrar varð veislu vatns af hálfu
nýrna sem miðlað er af vasó pressíni. Af sömu
ástæðu getur blóðnatríum lækkun einnig
komið fram við ofgnótt utanfrumu vökva, til
dæmis hjá sjúk lingum með hjarta bilun eða
lifrar bilun. Vökvarúmmáls minnkun getur
valdið ýmsum jónefna röskunum og fer það
eftir sam setningu vök vans sem tapaðist. Ekki
verður fjallað um þær rask anir hér.
Samdráttur rúmmáls blóðvökva hækkar bæði
hematókrít og styrk albúmíns í sermi því
rauð blóðkorn og albúmín eru bundin við
innanæðarými. Margvíslegir aðrir þættir geta
haft áhrif á þessar breytur.7
Lágur styrkur natríums í þvagi bendir
sterklega til blóðrúmmálsminnkunar.23-24
Nýrun bregðast við minnkuðu blóðflæði með
kröftugu frásogi natríums og vatns sem gerir
það að verkum að natríumstyrkur í þvagi
verður lágur og osmólaþéttni og eðlisþyngd
þvags há.2, 24 Undantekningar frá því eru meðal
annars notkun þvagræsilyfja og undirliggjandi
nýrnasjúkdómur.23 Hlutfallslegur útskilnaður
natríums metur hlutfall síaðs natríums sem
skilið er út í þvagi og getur komið að gagni
við mat á blóðrúmmálsminnkun. Þvagmagn
hefur ekki áhrif á þessa mælingu líkt og styrk
natríums í þvagi.2, 23-24