Læknaneminn - 01.04.2020, Síða 45

R
itr
ýn
t
ef
ni
R
itr
ýn
t e
fn
i
4
5
greina frá völundarsvima með því að útiloka
teikn og einkenni frá kuðungi eyrans.28 Einnig
er hægt að greina á milli sjúkdómanna með
eðli svimans. Í völundarsvima varir sviminn
sjaldan lengur en í nokkrar klukkustundir
öfugt við andartaugabólgu þar sem hann varir
yfirleitt í daga eða vikur.33
Meinmyndun sjúkdómsins er ekki að fullu
þekkt. Orsök hans er talin vera innanvessa-
bjúgur (endolymphatic hydrops) í himnuhluta
völundarhúss. Það felur í sér að innanvessabil
(endolymphatic space) völundarhússins þenst
yfir á svæði sem venjulega er hluti af utanvessa-
bili (perilymphatic space) þess.39 Mynd 3 sýnir
innanvessa bjúg í innra eyra.
Kenningin um mikilvægi innanvessabjúgs
í meinmyndun völundarsvima hefur verið
studd með segulómmyndrannsóknum.39 Það
sem flækir málið er að það eru ekki allir af
þeim sem hafa innanvessabjúg sem hafa sögu
um völundarsvima. Það eru ýmsir þættir sem
talið er að geti valdið sjúkdómnum, til dæmis
áverkar, sýkingar, blóðþurrð, sjálfsónæmi og
erfðaþættir. Þar sem innanvessabjúgur virðist
ekki valda völundarsvima í öllum tilfellum auk
þess sem fleiri þættir hafa verið taldir líklegir
orsakaþættir hans, er talið að um fjölþættar
orsakir sé að ræða í meinmynduninni.41
Greining völundarsvima getur verið krefjandi
þar sem einkennin eru breytileg og heyrnar-
leysi sveiflukennt svo ekki næst alltaf að
framkvæma heyrnarmælingu meðan á kastinu
stendur. Þetta gerir það að verkum að oft líða
ár frá því að fyrstu einkenni koma fram og
þar til öll einkenni heilkennisins hafa verið
staðfest.39 Það er ekki til eitt ákveðið klínískt
próf sem greinir sjúkdóminn og því hafa verið
gefin út greiningarskilmerki sem stuðst er
við. Nýjasta útgáfa greiningarskilmerkjanna
var gefin út árið 2015.42 Tafla I sýnir
greiningarskilmerki völundarsvima.
Greining völundarsvima felur í sér sögu sem
sam ræmist sjúkdómnum, heyrnarmælingu
og mat á augnhreyfingum. Til þess að meta
virkni jafnvægiskerfisins eru notuð augntins
hreyfimynda ritun og hita-/kuldaáreitis próf.
Svokölluð VEMP (vestibular evoked myogenic
potential) próf eru notuð til þess að meta
virkni kalkkristalakerfis og árangur meðferðar
með gentamísíni, sem farið verður yfir hér að
neðan. Á árunum 2005 til 2008 kom fram ný
tækni í myndgreiningu innanvessabjúgs sem
gerir mögulegt að staðfesta innanvesssabjúg
í lifandi einstaklingum en áður var aðeins
hægt að staðfesta hann með krufningu.
Nýja tæknin felur í sér skuggaefnisgjöf
með gadolíníum klósambandi annað hvort
í æð eða í miðeyra með stungu gegnum
hljóðhimnu (intratympanic). Í framhaldinu
er tekin þrívíddar segulómmynd til þess að
sjá aðgreiningu á innan- og utanvessabilum
innra eyrans. Það skal hafa í huga að ekki er
línuleg fylgni á milli magns innanvessa bjúgs
og klínískra einkenna, en heyrn getur verið vel
varðveitt þrátt fyrir áberandi innanvessabjúg.39
Ekki er heldur nauðsynlegt að staðfesta
innanvessa bjúg til þess að greina völundarsvima
og skal ekki velja segulómmyndun fram yfir
fyrrnefnd greiningarskilmerki við greiningu
sjúkdómsins þegar skilmerkin eru að fullu
uppfyllt.43
Meðferð völundarsvima er einstaklingsbundin
og miðar að því að lágmarka tíðni, lengd og
alvarleika svimakasta. Því miður er ekki til
meðferð sem stöðvar eða tefur framgang
heyrnarleysis. Oft er byrjað á ráðleggingum
um lágmörkun álags og lífstílsbreytingar sem
fela í sér breytt mataræði með takmörkun
salt-, koffín- og áfengisinntöku.41 Talið er að
lítið magn salts í fæðu og mikil vatnsinntaka
geti komið í veg fyrir losun hormónsins
vasópressíns, sem eykur endurupptöku vatns
í nýrum, og þannig hjálpað til við að viðhalda
samvægi (homeostasis) í innra eyranu.43
And-histamínlyfið betahistín er ráðlagt til
meðhöndlunar svima í völundarsvima.41, 43
Í Cochrane yfirlitsgrein komast höfundar
að þeirri niðurstöðuð að lyfið geti minnkað
einkenni svima og þolist almennt vel en að
þörf sé á rannsóknarniðurstöðum af hærri
gæðum til þess að staðfesta jákvæð áhrif
þess.44 Þvagræsilyf hafa verið notuð í gegnum
tíðina í meðferð völdunarsvima og var talið að
þau myndu minnka vökvaþrýsting í eyrunum
og hægja þannig á heyrnartapi.41 Ekki eru til
rannsóknarniðurstöður af nógu góðum gæðum
til þess að sýna fram á áhrif þvagræsilyfja á
einkenni sjúkdómsins.45 Bensódíasepínlyf má
nota með skynsemi til þess að minnka einkenni
frá jafnvægiskerfinu meðan á bráðu svimakasti
stendur.41 Ef ekki næst að halda svimaköstum
í skefjum með ofangreindum aðferðum er
næsta skref að láta reyna á hljóðhimnurör
í veika eyranu. Ávinningur þess er talinn
vera að hafa áhrif á þrýsting í mið- og innra
eyra.46 Þegar röri hefur verið komið fyrir er
einnig möguleiki að gefa stera í miðeyrað47
og er talið að sú meðferð minnki bæði bólgu-
og sjálfsofnæmissvörun líkamans.41 Fáar
rannsóknir hafa verið gerðar til staðfestingar
á gagnsemi þessarar meðferðar. Það er þó talið
að einstaklingsmiðuð notkun hennar sé í lagi
á grunni þess að lítil áhætta sé á fylgikvillum,
svo sem heyrnartapi.43
Næsti kostur í meðferð völundarsvima er
gjöf lyfsins gentamísins í miðeyra. Það veldur
óafturkræfri rýrnun á hárskynfrumum og
taugaþekjufrumum (neuroepithelial cells) í
innra eyra og nær þannig stjórn á svima-
köstum í völundarsvima. Þessu fylgir hætta
á heyrnartapi en rannsóknir hafa verið
þróaðar með það að markmiði að finna lægsta
mögulega skammt af gentamísíni sem nær
hámarks stjórn á svimaköstum.43 Niður-
staða Cochrane yfirlitsgreinar frá 2011 er
sú að meðferðin virðist vera gagnleg gegn
svima köstum í völundar svima en að það sé
óhjákvæmilega einhver hætta á heyrnartapi.48
Seinustu meðferðarmöguleikarnir við
völundar svima eru skurð aðgerðir. Til er
skurð aðgerð sem kallast innanvessabelgs
samveituaðgerð (endolymphatic sac shunt
surgery). Talið er að með þeirri aðgerð megi
fjarlægja aukalegan innanvessa úr innanvessa-
bilinu og þannig minnka líkurnar á svima-
köstum.41 Rannsóknum ber ekki saman um
gagnsemi aðgerðarinnar49,50 og er hún því
aðeins boðin þeim sem ekki fá bót hamlandi
einkenna með fyrrnefndum lífstílsbreytingum
og lyfjameðferðum.41 Aðrar aðgerðir sem
koma til greina eru brottnám völundarhúss
(labyrinthectomy) og aftenging andartaugar
(vestibular neurectomy). Aftenging andar-
taugar er talin vera sú meðferð sem er áhrifa-
ríkust gegn köstum með skyndilegum föllum
og einnig í því að gera sjúkdóminn óvirkan.
Möguleiki er á kuðungs ísetningu (cochlear
Tafla I. Greiningarskilmerki völundarsvima.42
Örugg
greining
(definite)
• Tvö eða fleiri sjálfsprottin köst af snarsvima sem hvert varir frá
20 mínútum til 12 klukkustunda.
• Lág- til meðaltíðni skyntaugatap, staðfest með
heyrnarmælingu, í því eyra sem talið er eiga í hlut.
Heyrnartapið verður að vera í að minnsta kosti eitt skipti, á
meðan á svima stendur eða fljótlega í kjölfar hans.
• Sveiflukennd einkenni frá eyrum (heyrn, suð eða fylling) í
eyranu sem á í hlut.
• Einkenni skýrast ekki betur af öðrum sjúkdómi í innra eyra.
Hugsanleg
greining
(probable)
• Tvö eða fleiri köst af svima eða snarsvima sem hvert varir frá 20
mínútum til 24 klukkustunda.
• Sveiflukennd einkenni frá eyrum (heyrn, suð eða fylling) í
eyranu sem á í hlut.
• Einkenni skýrast ekki betur af öðrum sjúkdómi í innra eyra.