Læknaneminn - 01.04.2020, Page 67

R
itr
ýn
t
ef
ni
Fr
óð
le
ik
ur
6
7
– þar er helst hráki en hrákasýni verða gjarnan
útundan af ýmsum ástæðum. Ef ákveðið er
að berkjuspegla sjúklinga er hins vegar hægt
að fá berkjuskol (bronchoalveolar lavage). Ef
merki eru um sýkingu í neðri öndunarfærum
eru sýni þaðan gulls ígildi – þar má finna
mest af veirunni. Að lokum má nefna að lítill
hluti sjúklinga eru með greinanlega veiru
í blóði.8,9,10
Við vitum þannig að SARS-CoV-2 er hjúpuð
kórónu veira sem dreifist með dropum og
snert ingu til efri öndunarfæra, binst ACE2
og kemst þannig inn í líkamsfrumur. Hún
fjölgar sér snemma í efri öndunarfærum og
dreifist líklegast þaðan víðar til lungna og
meltingarvegar. Þar fyrir utan virðist veiran
geta dreift sér prýðilega vel milli manna.
Hvernig getur glæný veira verið svo fjöl-
kunnug; og af hverju í veröldinni heitir hún
svona leiðinlegu nafni? Nú þurfum við að kafa
aðeins ofan í erfðamengi veirunnar. Þegar
búið er til skyldleikatré (phylogenetic tree) fyrir
hinar mismunandi kórónuveirur fellur SARS-
CoV-2 innan ættkvíslarinnar Betacoronavirus
og tegundarinnar Severe acute respiratory
syndrome-related coronavirus. Skemmst er frá
því að segja að nafnakerfi veira er talsvert frá-
brugðið nafnakerfi lífvera. Af mannaveirum
er SARS-CoV (munið, það er orsakavaldur
SARS) skyldust nýju kórónuveirunni og aðrar
skyldar veirur bera allar nafnið SARS-CoV
í einhverju formi. Þannig er eðlislægast að
nýjasta veiran hljóti nafnið SARS-CoV-2.11
Talið er að allar kórónuveirur komi uppruna-
lega úr öðrum dýrum en mönnum. Við vitum
að SARS-CoV og MERS-CoV bárust frá
vissum kattardýrum (palm civets) og dróme-
dörum (tegund af úlfalda) til manna, hvor um
sig. Þó komu báðar veirurnar frá leðurblökum
upprunalega. Einnig er talið að ein gerð
kórónuveiru sem veldur kvefi, HCoV-OC43,
komi frá kúm. Skyldasta veira SARS-CoV-2
þessa stundina er kórónuveira frá leðurblökum
(RaTG13) en munur á erfðaefni veiranna er
nógu mikill til að útiloka að RaTG13 hafi verið
beinn undanfari SARS-CoV-2. SP sem finnst
í SARS-CoV-2 er mjög líkt SP í vissri gerð
kórónuveira meðal beltisdýra (Manis javanica)
en SARS-CoV-2 virðist hafa fengið erfðaröð
þaðan. Veiran barst þó líklegast ekki til manna
beint frá beltisdýrinu. Sem sagt, við vitum
lítið um nákvæman uppruna veirunnar eða
hvort millihýsill hafi verið til staðar. Það sem
við vitum fyrir víst er að veiran er upprunnin
úr náttúrunni, ekki rannsóknarstofu - sem
ætti ekki að koma á óvart. Það er hins vegar
enn óljóst hvernig hún hefur náð að dreifast
svo vel milli manna - er það hrein tilviljun að
kórónuveira í beltisdýrum geti einnig bundist
vel við frumur í mannverum? Er möguleiki
að veiran hafi borist nokkrum sinnum milli
manna og dýra, með aðlögun í leiðinni? Þetta
eru spurningar sem á eftir að svara.11,12,13,16
Ef veirur geta aðlagast svona vel að mis-
munandi hýslum, breytast þær þá ekki á
ógnar hraða? Var ekki einhver rannsókn sem
sýndi fram á tvær gerðir SARS-CoV-2?
Tang og félagar skoðuðu nánar erfðamengi
veirunnar úr sýnum víða að. Greindu þeir
frá tveimur að skildum arf gerðum veirunnar
– S-gerð og L-gerð. Munurinn var í
vissum kirna breytileikum (single-nucleotide
polymorphism: SNP), stökk breytingu á einum
stað í erfðae fninu, sem þeir töldu geta stuðlað
að svipgerðar breytingu hjá veirunni. Fljótlega
kom hins vegar gagnrýni á rannsóknina þar
sem engar klín ískar upplýs ingar liggja að baki
þess að mis munandi arf gerðir SARS-CoV-2
skipti máli í dreifingar getu veirunnar, hvað
þá í alvar leika sjúk dómsins. Því er of snemmt
að tala um mis munandi gerðir SARS-CoV-2
að svo stöddu, að minnsta kosti frá klínísku
sjónarhorni.14,15
Þó margt af þessu virðist fjarlægt klínískri
vinnu er það ekki raunin. Tjáning á ACE2,
sem SARS-CoV-2 notar til að komast inn
í frumur, getur aukist af ýmsum ástæðum.
Tveir lyfjaflokkar þar sem þetta á við eru
ACE-hemlar og angíótensín-viðtakahemlar
(angiotensin receptor blockers). Sú kenning kom
fljótt að þessi lyf gætu þannig aukið hættu á
smiti með SARS-CoV-2. Hins vegar, miðað
við það sem við vitum um ACE2, eru merki
um að ensímið sé verndandi fyrir lungun í
sýkingum. Þannig hafa fjöldamörg samtök
lagt ríka áherslu á að notkun þessara lyfja skuli
ekki stöðva nema að skilgreindar frábendingar
séu til staðar.17
Við vitum lítið hvað nákvæmlega gerist milli
þess sem veiran sýkir frumu og sjúkdómurinn
COVID-19 sprettur fram. Hins vegar eru nú
komin sterk gögn um að ofvirkt ónæmissvar
Binding bindipróteina við
ACE2
Angíótensín II
viðtakar af gerð I
ACE
Staðbundin eða útbreidd
sýking eða sýklasótt
ACE2
Innganga veiru,
endurritun og ACE2
stýrð fækkun
Bráður lungnaskaði
Óhagstæð hjartaendurmótun
Æðasamdráttur
Gegndræpi æða
Angíótensín (1-9)
Angíótensín I
Angíótensín II
Angíótensín (1-7)
ACE hemill
ARBs