Þjóðlíf - 01.07.1990, Síða 11

þess að til þurfi tilvísun
heilsugæslulæknis eða
heimilislæknis.“ Með því
að lögleiða til eins árs það
sem hafði verið lögleysa í
fjögur ár setti heilbrigðis-
ráðherra þrýsting á sérf-
ræðilækna. Ef sérfræð-
ingar féllust ekki á nýtt
fyrirkomulag, með mála-
miðlun milli yfirvalda og
sérfræðinga, myndi til-
vísunarkerfið sjálfkrafa
taka gildi um áramót 1989
og 1990.
Markmiðið var sem
fyrr að sjúklingar hæfu
samskipti sín við heil-
brigðisþjónustuna hjá
heimilis- eða heilsu-
gæslulækni. Það átti eftir
að koma á daginn að sér-
fræðingar voru ekki á
þeim buxunum að gefa
sitt eftir og beygðu heil-
brigðisráðherra áður en
yfir lauk.
Fljótlega eftir að Guð-
mundur Bjarnason kom í
heilbrigðisráðuneytið,
sumarið 1987, kallaði
hann til sín ráðuneytis-
menn og fékk álit þeirra
og athuganir á sérfræðilæknisþjónust-
unni. Guðmundur sannfærðist um að við
svo búið mætti ekki standa og leita yrði
ráða til að draga úr kostnaði við þennan
þátt heilbrigðisþjónustunnar. Hann fól
aðstoðarmanni sínum, Finni Ingólfssyni,
að semja við sérfræðingana. Það tók marga
mánuði að ná samkomulagi. Samningur
um sérfræðilæknishjálp var undirritaður í
desember 1988 og er til tveggja ára. Helstu
nýmælin voru þau að sérfræðingar féllust
á að veita afslátt af sinni þjónustu gegn því
að tilvísanir tækju ekki gildi. Afslátturinn
átti að spara ríkissjóði rúmlega 80 mill-
jónir á árinu 1989 miðað við árið á undan.
Þegar upp var staðið tókst að spara tæp-
lega 100 milljónir króna.
Með samningnum tókst að snúa þeirri
þróun við að útgjöld til sérfræðilækna ykj-
ust ár frá ári. En litið til lengri tíma er
samningurinn einn og sér ekki mikils
virði. Hann kemur ekki í staðinn fyrir
skipulag í heilbrigðisþjónustu og fast sam-
skiptaform sjúklinga við heimilis- og
heilsugæslulækna annarsvegar og sér-
fræðilækna hinsvegar. Eftir að samning-
urinn um afslátt var samþykktur var
næsta verkefni að hefja viðræður við sér-
Afnám tilvísana drepur
heilsugæsluna,
segir Skúli G. Johnsen borgarlæknir
— Þegar tilvísanir voru afnumd-
ar með lögum í desember á liðnu
ári var fótunum kippt undan
heimilis- og heilsugæslulæknum.
Þeir tapa því meginhlutverki að
vera trúnaðarlæknar skjólstæð-
inga sinna. Þetta er álit Skúla G.
Johnsens borgarlæknis og hann
segir: „afnám tilvísana drepur
heilsugæsluna“.
Skúli segir skipulagsleysi ríkja í
heilbrigðisþjónustunni og afleið-
ingarnar eru í senn þær að heil-
brigðiskerfið verður dýrara og
verra fyrir almenning.
Rökstuðningur Skúla er sá að
„því lengur sem sérfræðiþjónusta
viðgengst án tilvísana, því fleiri
telja sig geta verið án þjónustu
heimilis- eða heilsugæslulækna.
Hætt er við að þar með hverfi
smám saman ýmis grunnatriði
skipulagðrar læknisþjónustu, svo
sem viðveruskylda, skylda til að
sjá fyrir staðgengli í fjarveru, vitj-
anaskylda, vottorðaskylda og til-
sjónarskylda með fjölskyldunni.
Sú skylda heimilislæknis að
gefa tilvísun til sérfræðings, sem
valinn er í hverju tilviki eftir mati
hans, þegar þeirrar þjónustu er
þörf, hverfur einnig.
Það form læknisþjónustu utan
sjúkrahúss, sem við tekur, er eitt
hið frumstæðasta, sem völ er á.
Þar þjóna allir öllum skipulags-
laust og endanlega mun hinn sjúki
eða sá sem þjónustunnar þarfnast
gjalda fyrir.“
Sérfræðingar hafa í ríkum mæli
tekið að sér hlutverk heimilis-
lækna án þess að axla skyldur
heimilislækna gagnvart sjúkling-
um. Það er grundvallarmunur á
þjónustu sérfræðings á sjálfstæðri
stofu og heimilislæknis á heilsu-
gæslustöð. Borgarlæknir óttast að
tjónið sem afnám tilvísana olli
verði ekki bætt, hann segir skipu-
lag heilsugæslu í Reykjavík
„hreina hörmung“ og fari versn-
andi. -pv
fræðinga um framtíðarstöðu þeirra í heil-
brigðiskerfinu.
Heilbrigðisráðherra þóttist hafa góða
samningsstöðu vegna þess að ef sérfræð-
ingar féllust ekki á málamiðlun myndi til-
vísunarkerfið sjálfkrafa taka gildi áramót-
in 1989 og 1990, samkvæmt lagabreyting-
unni frá því í maí 1989. Málið var sett í
nefnd þar sem heimilislæknar, sérfræði-
læknar og heilbrigðisyfirvöld áttu fulltrúa
og var hún hinn raunverulegi vettvangur
samningaviðræðna haustið 1989.
Atburðarásin síðasta vetur sýnir vel
hversu sérfræðilæknar eru öflugir og
ríkisvaldið vanmáttugt. Sérfræðingum
tókst í tvígang að gera sama hlutinn að
samningsatriði; að læknar láti hvern ann-
an vita um meðferð á sjúklingi sem tveir
eða fleiri læknar sinna. Fyrir þessa skipti-
mynt, sem sérfræðingar notuðu tvisvar,
tryggðu þeir hagsmuni sína. Þeir reyndust
líka snjallari í samningum en ráðuneytis-
menn því að sérfræðingar fengu tilvísanir
felldar úr lögum áður en samið var um
nýtt fyrirkomulag. Ennfremur er atburð-
arásin lærdómsrík fyrir þær sakir hvernig
sérfræðingum heppnaðij: að eyðileggja
samningsstöðu heilbrigðisyfirvalda með
því að leka upplýsingum í
Morgunblaðið.
Nefndin skilaði í des-
ember 1989 áliti og tillög-
um um „nýtt fyrirkomu-
lag á samskiptum lækna
sín á milli vegna sjúklinga
sem til þeirra leita eða til
þeirra er vísað“. Nefndin
var sammála um þá nið-
urstöðu sína að tilvísun-
arkerfið skyldi vera
áfram við lýði en jafn-
framt var gert ráð fyrir að
sjúklingar gætu komið til
sérfræðinga án tilvísunar
frá heimilislækni. Þarna
var farið bil beggja, tilvís-
anir áttu að gilda en ekki
var um að ræða tilvísun-
arskyldu. Þá var sam-
komulag um undanþágur
frá tilvísun fyrir lang-
tímasjúklinga, utanbæj-
arfólk, sjúklinga án
heimilislæknis og vottorð
hjá augnlæknum.
Gegn því að afnema til-
vísunarskylduna og fá
undanþágur samþykktu
sérfræðingar að þeir
skyldu fylla út sérstök
eyðublöð fyrir boðskipti
milli lækna vegna sjúklinga. Þetta er sama
atriðið og þeir féllust á með afsláttarsamn-
ingnum í desember 1988. í 2. grein þess
samnings segir að sérfræðingur skuli
senda heimilislækni eða heilsugæslustöð
sjúklings „skýrslu um niðurstöður rann-
sókna, aðgerðir og annað, sem skiptir
máli“. Þung áhersla er lögð á þetta atriði í
samningnum og í 11. grein er beinlínis sagt
að Tryggingastofnun geti sagt upp við-
skiptum við lækni sem ekki uppfyllir
ákvæði um boðskipti. Eini munurinn er sá
að í desember 1988 var ekki kveðið á um
sérstök eyðublöð fyrir þessi boðskipti.
Þetta samningsatriði verður enn merki-
legra í ljósi þess að Læknafélag íslands, í
samráði við Sérfræðingafélag lækna, sendi
heilbrigðisráðuneytinu athugasemd
snemma árs 1988 þar sem lagt er „eindreg-
ið til, að samskiptatengsl [lækna] fái að
þróast án opinberra afskipta.“
I álitinu eru nefndar tvær leiðir til að
hafa áhrif á að tilvísanir yrðu sem fýsilega-
star. I fyrsta lagi að sjúklingar sérfræði-
lækna sem koma ekki með tilvísun frá
heimilislækni greiddu hærra verð fyrir
þjónustu sérfræðings en þeir sem hafa til-
vísun. I öðru lagi að sérfræðingur fái hærri
ÞJÓÐLÍF 11