Læknablaðið - 15.01.1995, Blaðsíða 64

52
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
ur að hafa í huga að einstaklingar breytast og
nýjar aðstæður gera það oft að verkum að fólk
skiptir um skoðun. Því er aldrei hægt að vera
fullkomlega viss um að skrifleg yfirlýsing sjúk-
lings endurspegli einlægan vilja hans þegar á
hólminn er komið.
í öðru lagi má grafast fyrir um það hvaða
ákvörðun sjúklingurinn myndi taka ef hann
væri með réttu ráði og fullri rænu. Hér reynir
fyrst og fremst á þá sem þekkja sjúklinginn vel,
skapgerð hans, lífsgildi og skoðanir. Ut frá
upplýsingum sem vinir og aðstandendur gefa
er reynt að komast að hvað hann hefði sjálfur
ákveðið undir þeim kringumstæðum sem hann
nú býr við. Með þessari aðferð er eins og ífyrra
tilvikinu reynt að virða sjálfræði sjúklingsins.
Ókosturinn er hins vegar sá að það er alltaf
erfitt að setja sig í spor annarra, og því eru
skoðanir aðstandenda á vilja sjúklingsins í
mörgum tilvikum mjög umdeilanlegar.
í þriðja lagi má miða ákvörðunina við það
sem talið er þjóna best heill sjúklingsins. Þetta
má einnig orða þannig að rétt sé að miða við
það sem álitið er að skynsöm manneskja með
heilbrigða dómgreind myndi gera undir sömu
kringumstæðum. Vandinn hér er sá að stund-
um greinir menn á um það hvað skynsöm
manneskja myndi gera. Hér er því oft erfitt að
sættast á eina lausn. Ef þessi viðmiðun er not-
uð þá er fyrst og fremst stefnt að því að standa
vörð um velferð sjúklingsins. Þótt reynt sé að
nota þessar þrjár aðferðir, þá er engin þeirra
gallalaus eins og ég hef bent á. I sumum tilvik-
um getur skipt höfuðmáli hvaða viðmið eru
höfð að leiðarljósi við ákvarðanatökuna því
viðmið okkar geta leitt til ólíkrar niðurstöðu
um meðferð og getur þessi mismunur skilið á
milli lífs og dauða. Til skýringar ætla ég að lýsa
hinu svokallaða Cruzan máli í Bandaríkjunum
þar sem einmitt reyndi á þetta atriði.
Nancy Cruzan var 25 ára stúlka sem var í
dauðadái (persistent vegetative state) eftir bíl-
slys. Hún andaði sjálf og fékk næringu í gegn-
um slöngu sem með aðgerð var stungið í maga
hennar. Þegar ljóst var að Nancy kæmist aldrei
til meðvitundar fóru foreldrar hennar fram á
að hætt yrði að gefa henni næringu. Stjórn
spítalans lagðist hins vegar gegn því. Af þessu
spunnust löng málaferli sem fram fóru á öllum
helstu dómsstigum Bandaríkjanna. Til að gera
langa sögu stutta þá kom að því að fallist var á
beiðni foreldranna og var þá næringagjöf hætt.
Sú niðurstaða dómsins byggðist fyrst og fremst
á vitnaleiðslum þar sem rætt var við ýmsa aðila
sem þekkt höfðu stúlkuna og bar þeim saman
um að hún myndi sjálf ekki vilja viðhalda því
ástandi sem hún var í. Það væri því að öllum
líkindum ósk stúlkunnar sjálfrar að næringar-
gjöfin yrði stöðvuð (7). I þessu tilviki má því
segja að niðurstaða dómsins hafi byggt á öðr-
um liðnum í upptalningunni hér að framan, þar
er reynt var að komast að því hver vilji stúlk-
unnar hefði verið ef hún hefði verið hæf til að
taka ákvörðun sjálf. Það siðferðilega gildi sem
haldið var í heiðri með þessum dómi var
sjálfsákvörðunarréttur manneskjunnar. Mér
vitanlega hefur ekki reynt á það fyrir dómi hér
á landi eftir hverju ber að fara þegar ákvarðan-
ir af þessu tagi eru teknar. Segja má að í Kan-
ada og í Bandaríkjunum hafi verið tilhneiging
til að leggja meiri áherslu á sjálfsákvörðunar-
rétt sjúklingsins en velferð hans. Þar er því
reynt að fara eftir því sem sjúklingurinn sjálfur
hefði óskað sé þess nokkur kostur.
Gagnslaus meðferð
Hingað til hef ég einbeitt mér að þeirri hlið
umræðunnar sem fyrst og fremst snýr að sjúk-
lingnum sjálfum og þátttöku hans í ákvörð-
uninni. Það er þó erfitt að skilja við efni sem
ber yfirskriftina: „Siðferðileg vandamál tengd
ákvarðanatöku“ án þess að minnast á „gagns-
lausa meðferð" (futile treatment).
Þegar taka á ákvarðanir um meðferð dauð-
vona sjúklings virðist blasa við að ekki sé rétt
að halda áfram meðferð sem telja má gagns-
lausa, því slík meðferð yrði sjúklingnum til
einskis gagns og ylli honum jafnvel skaða. Hin
siðferðilega spurning er því ekki sú hvort veita
eigi gagnslausa meðferð heldur fremur hvaða
meðferð sé gagnslaus og hver ekki. Gagnslausa
meðferð má skilgreina þannig: Meðferð er
gagnslaus ef sjúklingurinn er svo veikur eða
slasaður að telja má víst að markmiðin með
meðferðinni muni ekki nást (8,9).
Þrátt fyrir skýra skilgreiningu geta vaknað
margar erfiðar spurningar þegar ákveða á
hvaða meðferð sé til gagns og hver ekki. Til að
gera þau álitamál sem upp geta komið ljósari
ætla ég að vísa í sjúkratilfelli.
Um var að ræða 62 ára gamlan mann með
öndunarfærasjúkdóm á lokastigi. Hann lá á
gjörgæsludeild og endurteknar tilraunir til að
venja hann af öndunarvél höfðu verið árang-
urslausar. Læknar voru almennt sammála um
að hann gæti ekki lifað utan gjörgæslunnar.