Læknablaðið - 15.01.1995, Page 71

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81: 59-61
59
Siðfræði á bráðasjúkrahúsi
Pálmi V. Jónsson
Undanfarna tvo áratugi hefur umræða um
siðfræðileg álitamál innan læknisfræðinnar far-
ið ört vaxandi, einkum í Bandaríkjunum, en
hin síðari ár hefur umræðan breiðst út og nú er
læknisfræðileg siðfræði einnig komin í brenni-
depil á íslandi. Ýmislegt kemur til. Mörkin
milli lífs og dauða eru óljósari en áður vegna
tækniframfara. Forsjárhyggja lækna var áður
viðurkennd, en nú er réttilega lögð áhersla á
sjálfræði einstaklingsins. Þá hafa orðið stór-
stígar þjóðfélagsbreytingar. Öldruðum fjölgar
jafnt og þétt. Útgjöld heilbrigðisþjónustunnar
hafa vaxið að kostnaðarmörkum og samkeppni
um takmarkað fé fer nú harðnandi. Einungis
siðfræðileg viðmiðun gefur okkur vonir um að
leysa þennan erfiða siðfræðilega hnút (1).
Á Borgarspítalanum hafa verið teknar upp
leiðbeiningar um takmörkun á meðferð við
lífslok (2). Þessar leiðbeiningar voru unnar af
starfshópi innan sjúkrahússins. Læknar, hjúkr-
unarfræðingur og prestur voru í starfshópnum.
Jafnframt var leitað eftir lögfræðilegri ráðgjöf.
Leitað var fanga erlendis við gerð leiðbeining-
anna og má segja að niðurstöður Appelton
ráðstefnunnar um takmörkun á meðferð við
lífslok séu dæmigerðar (3). Hægt er að mæla
sterklega með því að þeir sem koma nú nýir að
efninu kynni sér þennan texta. Þar voru sett
fram bandarísk sjónarmið en þau aðlöguð að
fjölbreyttum viðhorfum annarra menningar-
svæða. Leiðbeiningar Borgarspítalans mun ég
ekki gera að frekara umtalsefni, heldur ræða
nokkur umhugsunarverð atriði sem snerta efn-
ið.
Höfundur er yfirlæknir öldrunarlækningadeildar Borgar-
spítalans og dósent í öldrunarlækningum við læknadeild
Háskóla Islands
Grein þessi er byggð á erindi sem flutt var á ráðstefnu
Siðfræðiráðs Læknafélags Islands 18. mars 1994.
Eftir að endurlífgun hafði verið þróuð upp
úr 1960, þótti um svo stórkostlega meðferð að
ræða, að sérhver sjúklingur á bráðasjúkrahúsi
ætti rétt á endurlífgun ef hjarta hans stoppaði.
Nokkru síðar lentu menn á tunglinu og trúin á
vísindi og tækni voru í hámarki. Á árunum
milli 1970 og 1980 skildist læknum hins vegar að
endurlífgun hefur skilgreinanlegan árangur og
ákveðnir hópar sjúklinga eiga litla von um ár-
angur. Nú vitum við að um það bil 14 af hundr-
aði sjúklinga ná að útskrifast eftir hjartastopp
ef allt er talið. Ákveðnir hópar einstaklinga
eiga hins vegar mun betri horfur, til dæmis þeir
sem eru á hjartagjörgæsludeildum. Ef aðdrag-
andi hjartastopps er slíkur að lífslok virðast
vera í nánd, til dæmis hjá krabbameinssjúklingi
með útbreidd meinvörp, er ljóst að árangur er
nánast enginn og meðferðin verður þá óviðeig-
andi endir á lífinu.
Sérkenni endurlífgunar er að meðferðin er
sjálfvirk, ólíkt allri annarri meðferð á sjúkra-
húsi, sem skráð er með sérstökum fyrirmælum.
Á áttunda áratugnum varð mönnum því ljóst
að um meðferð var að ræða, sem hefði ábend-
ingar og frábendingar eins og önnur meðferð.
Það sem er óvenjulegt er að skrá þarf fyrirmæli
gegn meðferðinni, þar sem endurlífgun byggist
á skjótum viðbrögðum við óvæntum atburð-
um. Um 1980 voru því víðast hvar í Banda-
ríkjunum komnar leiðbeiningar um takmörk-
un á meðferð, þar sem skilgreint var hvernig
nálgast átti ákvörðun og hvernig hún skyldi
skráð. Nokkuð lýsandi er könnun sem gerð var
á sjúkrahúsi í Bandaríkjunum á níunda ára-
tugnum, þar sem skoðað var hversu margir
höfðu fyrirmæli um takmörkun á meðferð.
Sextíu og átta af hundraði höfðu þá fyrirmæli
um takmörkun á meðferð, en á 32 af hundraði
var gerð tilraun til endurlífgunar áður en yfir
lauk. Athyglisvert var að jafnvel helmingur
hjartasjúklinga hafði nú skráð fyrirmæli gegn
endurlífgun. Áberandi var að fyrirmælin voru