Læknablaðið - 15.02.2001, Síða 83

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 4
Faraldsfræði í dag
Hvað er confounding?
María
Heimisdóttir
Netfang:
mariah@decode.is
Fyrir nokkrum vikum var fjallað um orsaka-
samband og í því samhengi minnst stuttlega á
sýndarsamband (spurious association) sem hugsan-
lega skýringu rannsóknarniðurstaðna. Ein orsök
sýndarsambands er röskun eða confounding og er
það efni þessa pistils.
Röskun er að sumra álita eitt áhugaverðasta og
flóknasta hugtak sem fyrir kemur í faraldsfræði.
Hugtakið er eitt þeirra sem lögð eru til grundvallar
við túlkun niðurstaðna faraldsfræðilegra rannsókna,
einkum samanburðarrannsókna (observational
studies), en einnig við túlkun tilrauna eða íhlutandi
rannsókna (clinical trials). Röskun má skilgreina á
einfaldan hátt sem brenglun á sambandi (áhættu)
þátta og sjúkdóma (eða annarra útkoma, svo sem
einkenna). Þannig leiðir röskunin til þess að tilteknir
áhættuþættir og sjúkdómar virðast tengdir en ekki er
um raunverulegt orsakasamband að ræða. Afleið-
ingar röskunar geta einnig verið í þveröfuga stefnu -
röskun getur falið raunveruleg tengsl milli áhættu-
þátta og sjúkdóma. Röskun getur jafnvel breytt
stefnu tengslanna, til dæmis þannig að svo virðist sem
tiltekinn þáttur auki líkur á sjúkdómi þegar hann er í
raun verndandi. I hvora áttina sem röskunin er geta
áhrif hennar verið mismikil, allt frá því að vera svo
smávægileg að hagnýti niðurstaðnanna er algerlega
óskert og til þess að valda sterku sýndarsambandi
milli þátta sem eru alls ótengdir.
Almennt gildir að röskunin (eða brenglunin)
stafar af áhrifum einhvers þriðja þáttar, sem er
tengdur áhættuþættinum en er jafnframt tengdur
sjúkdómnum. Auk þessarar almennu reglu er rétt að
hnykkja á nokkrum atriðum sem einnig þurfa að vera
fyrir hendi. I fyrsta lagi; til að um röskun sé að ræða
þarf þessi þriðji þáttur (raskandi þáttur) að hafa í för
með sér auknar líkur á sjúkdómnum en þarf ekki að
valda honum. Sem dæmi um slíkt má minna á gula
fingur sem raskandi þátt varðandi tengsl tóbaks-
reykinga og lungnakrabbameins. Reykingamenn
hafa oft gula fingur og eru einnig líklegri en aðrir til
að fá lungnakrabbamein. Guli liturinn er þannig
tengdur bæði áhættuþættinum og sjúkdómnum en
veldur ekki sjúkdómnum. I öðru lagi, hinar auknu
líkur á sjúkdómnum sem hinn raskandi þáttur hefur í
för með sér verða að vera óháðar áhættuþættinum
sem verið er að rannsaka. Þannig verða að vera
tengsl milli hins raskandi þáttar og sjúkdómsins,
jafnvel meðal þeirra einstaklinga sem ekki hafa
áhættuþáttinn. í þriðja lagi, hinn raskandi þáttur
getur ekki verið hluti af orsakabrautinni (causal
pathway) sem liggur milli áhættuþáttarins og
sjúkdómsins. Setjum sem svo að hinn raskandi þáttur
sé tiltekið efni sem mælt er í blóði. Ef áhættu-
þátturinn leiðir til þess að magn þessa efnis eykst í
blóði, og ef sú aukning eykur líkur á að sjúkdómurinn
komi fram, þá er ekki um röskun að ræða heldur er
allt ferlið hluti af orsakabrautinni sem tengir
áhættuþátt og sjúkdóm.
Mikilvægt er að gera skýran greinarmun á röskun
og skekkju (bias), ekki síst vegna þess að ólíkar
reglur gilda um fyrirbyggingu og meðferð þessara
vandamála. Röskun er afleiðing flókins sambands
milli hinna ýmsu áhættuþátta og sjúkdóma. Röskun
er þannig til staðar í því umhverfi þar sem rann-
sóknin fer fram. Oft er unnt að draga úr áhrifum
hennar á niðurstöður rannsókna með því að tak-
marka hvaða einstaklingar eru valdir í rannsóknina
(restriction), með því að para einstaklinga sem valdir
eru í samanburðarhópa (matching) eða með slembi-
aðferðum (randomization). Jafnvel með slíkum að-
ferðum tekst ekki alltaf að hindra röskun en þá má
grípa til tölfræðilegra aðferða til að minnka áhrif
hennar á niðurstöðurnar. Ef talið er að röskun sé enn
til staðar þrátt fyrir tölfræðilegar aðgerðir til úrbóta
er mikilvægt að leitast við að meta umfang hennar og
stefnu til að geta túlkað niðurstöðumar sem best.
Skekkja er hins vegar bein afleiðing þeirra
aðferða sem beitt er við hönnun og framkvæmd
rannsóknarinnar. Skekkja er ekki hluti af því
umhverfi sem rannsóknin fer fram í en er afleiðing
ófullkominnar aðferðafræði. Hagstæðar aðstæður og
vandvirkni við hönnun og framkvæmd rannsóknar
lágmarka líkur á skekkju. Ef skekkja hefur samt sem
áður orðið til í rannsókninni er engin leið til að draga
úr áhrifum hennar eða leiðrétta hana. Eina úrlausnin
er að reyna að mæla umfang og stefnu skekkjunnar
og nota þá vitneskju við túlkun og notkun niður-
staðnanna.
Læknablaðið 2001/87 179