Læknablaðið - 15.01.1995, Síða 63

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
51
koma til móts viö getu sjúklingsins til aö tjá
ákvörðun sína.
Erfitt getur reynst að meta atriði núnter tvö,
það er hæfni sjúklingsins til að yfirvega upplýs-
ingar. Það er þó best gert með því að gefa sér
tíma til að ræða við hann og reyna þannig að
gera sér grein fyrir þeint hugmyndum sem
hann hefur um ástand sitt og framtíð. Dæmi
unt sjúklinga sem gætu átt erfitt með að sjá fyrir
ákveðnar afleiðingar og gera sér grein fyrir
þýðingu þeirra væru til dæmis þroskaheftir ein-
staklingar og börn.
Þriðja skilyrðið, að hafa stöðugt gildismat,
er trúlega það umdeildasta. Dæmi um sjúkling,
sem samkvæmt þessari forsendu væri hugsan-
lega hægt að efast um að hefði hæfni til
ákvarðanatöku, væri þunglyndur einstakling-
ur. Gildismatið hjá slíkunt sjúklingi getur
breyst mikið á skömmum tíma. Af þeim sökum
gæti verið réttlætanlegt að draga gildismat hans
í efa og þar með hæfni hans til að meta hvað
honum sjálfum er fyrir bestu.
Augljóslega eru tilvik þar sem segja má að
sjúklingurinn sé fyllilega hæfur til að takast á
við allar þær ákvarðanir sem við honum blasa.
Jafnframt má segja að til séu tilvik þar sem
sjúklingurinn er ekki fær urn að taka neina
ákvörðun. Dærni um slíkt væri til dæmis með-
vitundarlaus einstaklingur. Þarna á milli er þó
grátt svæði þar sent gera má ráð fyrir að sjúk-
lingurinn ráði við að taka sumar ákvarðanir en
ekki aðrar. Hugsum okkur til dæmis mann að
nafni Magnús sem er með Downs heilkenni.
Magnús gæti vel verið fær unt að ákveða hvort
hann láti fjarlægja af sér fæðingarblett eða
vörtu. Hins vegar væri varla réttlætanlegt að
virða þá ákvörðun Magnúsar að neita að láta
mænustinga sig í tilviki þar sem grunur væri á
að hann væri með heilahimnubólgu. Fyrri
ákvörðunin felur í sér minni áhættu fyrir
Magnús og er trúlega einfaldari en sú síðari.
Mismunandi ákvarðanir krefjast því mismikill-
ar hæfni af sjúklingnum (3,4). I vafatilvikum er
einnig rétt að hafa í huga að sami einstaklingur
getur verið misupplagður til ákvarðanatök-
unnar. Þar skipta máli sveiflur í sjúkdómi,
lyfjagjafir og jafnvel geta ákveðnir einstak-
lingar, til dæmis aðstandendur eða starfsfólk,
haft truflandi áhrif á sjúklinginn og gert honum
erfiðara fyrir að takast á við ákvörðunina. Alla
þessa þætti þarf að hafa í huga þegar hæfnin er
metin og það er mjög mikilvægt að starfsfólk
og aðstandendur geri allt sem hægt er til að
auðvelda sjúklingnum að takast á við viðfangs-
efnið.
Þrátt fyrir þær ráðstafanir sem ég hef hér
talið upp verður ekki fram hjá því iitið að
stundum er ekki hægt að treysta á hæfni sjúk-
lingsins sjálfs og er þá nauðsynlegt að tilnefna
staðgengil hans til að taka ákvörðunina fyrir
hann. Dæmi um slíkt er þegar ákveða þarf
meðferð fyrir meðvitundarlausan einstakling
eða ef nauðsynlegt er að úrskurða hvort halda
eigi áfram erfiðri krabbameinsmeðferð hjá
mjög þroskaheftum einstaklingi. Spurningarn-
ar sem þá vakna eru fyrst og fremst þær, hver
eigi að skipa slíkan staðgengil og hvern eigi að
skipa. I mörgum tilvikum kemur það í hlut þess
sem stjórnar meðferð sjúklingsins (oftast lækn-
is) að ákveða hvern hún eða hann ráðfærir sig
við varðandi áframhaldandi meðferð. Það rná
þó einnig hugsa sér tilvik þar sem staðgengill-
inn er ekki skipaður af meðferðaraðila heldur
af dómstólum. Þegar staðgengill er valinn þyk-
ir að öðru jöfnu sjálfsagt að fara eftir óskum
sjúklings þegar þær eru þekktar. Yfirleitt er
leitast við að velja þann einstakling sem þekkir
sjúklinginn best, tilfinningar hans og langanir.
Það er gert í þeirri trú að slíkur aðili eigi best
með að gera sér í hugarlund hvað sjúklingurinn
myndi ákveða sjálfur, ef vilji hans væri mönn-
um kunnur. Oftast er hér um að ræða einhvern
úr fjölskyldunni eða náinn vin (5). Ég hef ekki
hugsað mér að fara nánar út í það hver eigi að
velja staðgengil né heldur hvern beri að velja.
Ég vil einungis minna á að varasamt getur
verið að setja fastar reglur um þessa þætti.
Aðstæður í hverju einstöku tilviki eru mjög
misjafnar og því er ekki alltaf ljóst fyrirfram
hverjir eiga að hafa þessi hlutverk með hönd-
um.
Viðmið við ákvarðanatökur
Þegar teknar eru ákvarðanir fyrir vanhæfa
manneskju má hugsa sér þrenns konar viðmið
sem hægt er að hafa að leiðarljósi.
í fyrsta lagi getur verið að fyrir liggi skrifleg-
ar leiðbeiningar frá sjúklingnum um það
hvernig hann vilji að meðferðinni sé hagað ef
svo færi að hann gæti ekki tekið ákvörðunina
sjálfur. Þeir einstaklingar sem hér um ræðir
hafa þá verið fullþroska og andlega heilir þegar
þeir skrá leiðbeiningarnar en hafa séð fram á
breytingar á ástandi sínu. Kosturinn við slíkar
leiðbeiningar er sá að líklegt er að vilji sjúk-
lingsins sé best virtur með þessu móti. Þó verð-