Læknablaðið : fylgirit - 01.01.2013, Blaðsíða 7

XVI VÍSINDARÁÐSTEFNA HÍ
FYLGIRIT 73
AGRIP GESTAFYRIRLESTRA
G 1 Leghálskrabbameinsleit: forsendur, árangur og framtíðarsýn
Kristján Sigurðsson
Yfirlæknir Leitarstöðvar KÍ
kristjan@krabb.is
Leghálskrabbameinsleit með frumustroki (PAP) hófst hér á landi 1964
og náði til 25-69 ára kvenna, sem boðaðar voru til leitar á tveggja
til þriggja ára fresti. Forsendur árangurs leitar byggja á aðgangi að
Þjóðskrá, Krabbameinsskrá, almennri samhæfingu skipulegrar og
óskipulegrar leitar, hvað varðar miðlægar vinnureglur um markhópa og
millibil skoðana, aðgangi að tölvuvæddu eftirliti (call and recall system)
og öflugri fræðslu til almennings, heilbrigðisstétta og stjómsýslu.
Arangur leitar er metinn út frá breytingum í nýgengi og dánartíðni
(time trend cmalysis) og tengingu mætingarsögu við upplýsingar um
dreifingu (staging) sjúkdóms við greiningu. Fram til tímabilsins 2006-
2010 hefur nýgengið fallið um 71% og dánartíðnin um 91% samfara
því að tilfellum á byrjunarstigi (IA) fjölgaði marktækt og óskurðtækum
tilfellum (stig IIA og hærra) fækkaði marktækt. Tímabundin hækkun
varð þó á nýgenginu eftir 1979 og hækkun á tíðni forstigsbreytinga, aðal-
lega meðal yngri kvenna. Rannsóknir staðfestu að ífarandi sjúkdómur
greindist þegar innan þriggja ára frá síðasta eðlilega stroki. Af niður-
stöðum þessara rannsókna var ályktað að leit skuli vera á tveggja til
þriggja ára fresti frá tvítugu en lengja má millibilið í fjögur ár við fertugt
eftir tiltekinn fjölda eðlilegra fmmustroka.
Rannsóknir staðfestu að aukin tíðni forstigsbreytinga og krabba-
meina meðal yngri kvenna tengdust ófullnægjandi reglulegri mætingu
til leitar og breyttum lífsstíl og kynhegðan. Orsakatengsl eru á milli
há-áhættu Human papilloma veiru (HPV) og leghálskrabbameins. HPV
smitast við kynmök og í kynfæmm finnast um 45 HPV-stofnar, þar af 18
há-áhættu stofnar auk um 12 lág-áhættustofna sem meðal annars valda
góðkynja en hvimleiðum kynfæravörtum (condylom). Orsakatengsl HPV
og leghálskrabbameins hefur leitt til þróunar HPV-bóluefna auk aðferða
til greiningar einstakra HPV-stofna með PCR greiningu auk greiningar
há- og lág-áhættu stofna með DNA-prófum (svo sem Qiagen®) og RNA-
prófum (svo sem Aptima®).
Á markaði em tvö HPV-bóluefni (Gardasil® og Cervarix®) sem inni-
halda veimlíkar agnir (VLP) sem leiða til myndunar mótefna gegn HPV
16/18. VLP-bóluefnin líkja eftir hjúp HPV 16/18 en þeir stofnar valda
meirihluta allra leghálskrabbameina. Um 710 íslenskar konur tóku þátt
í fasa 3 virkni rannsókn með Gardasil (The Future 2 Study) á tímabilinu
2002-2007. Á þeim tíma var einnig könnuð dreifing HPV-stofna meðal;
(a) 20-69 ára kvenna sem skoðaðar voru á Leitarstöð KI, (b) HPV-dreifing
í vefjasýnum kvenna með meðalsterkar til sterkar forstigsbreytingar
(CIN 2-3) og leghálskrabbamein, auk (c) lífsstílskönnunar meðal kvenna
á aldrinum 20-69 ára.
Þessar rannsóknir staðfestu: að HPV-bóluefnin geta leitt til um 70%
fækkunar leghálskrabbameina, um 55% fækkunar tilfella með CIN2-
3; að virkni bólusetningar er háð aldri við fyrstu samfarir og fjölda
rekkjunauta; að kynlífshegðan íslenskra stúlkna mælir gegn almennri
bólusetningu eftir 16-18 ára aldur; að HPV-bólusetning muni ekki hafa
áhrif á aldursbil og millibil skoðana leghálskrabbameinsleitar miðað
við óbreytt fyrirkomulag leitarstarfsins og; að bólusetning getur leitt til
falskrar öryggiskenndar ef ekki er staðið rétt að fræðslu til bólusettra
kvenna.
Rannsóknir Leitarstöðvar staðfesta að í kjölfar kreppu í lok árs 2008
hefur hlutfall óskurðtækra leghálskrabbameina hækkað marktækt, aðal-
lega meðal kvenna þar sem vinnureglum Leitastöðvar hefur ekki verið
fylgt. Rannsóknir staðfesta að HPV-greining samhliða skoðun frumu-
stroks sé heppilegasta leiðin til að styrkja leitarstarfið til framtíðar litið.
G 2 Gömul og ný segavarnarlyf um munn
Páll Torfi Önundarson
Yfirlæknir blóðmeinafræðideildar Landspítala
palltQlandspltali.is
Warfarín og önnur kúmarín voru í um 60 ár eini valkostur lækna til gjafar
segavarnar um munn. Það tók áratugi að læra að beita blóðþynningu rétt
en síðustu 20-30 árin hefur notkun warfaríns byggt á gagnreyndri þekk-
ingu úr fjölmörgum samanburðarrannsóknum. Veruleg aukning hefur
orðið á notkun warfaríns síðustu 20 árin eftir að samanburðarrannsóknir
sýndu fram á verulega gagnsemi lyfsins til hindrunar segamyndunar
og segareks hjá sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms, til dæmis
80% fækkun blóðtappa í heila miðað við lyfleysu. Ákveðnir gallar við
warfarín, einkum hægfara upphafsáhrif lyfsins, breytileg skammtastærð
einstaklinga og breytileiki warfarín-blóðþynningar hvers einstaklings
(INR-breytileiki) auk þarfarinnar á þéttu mælingaeftirliti hefur leitt til
þess, að um langt árabili hefur verið unnið að þróun nýrra hraðvirkra
blóðþynningarlyfja um munn. Frá árinu 2009 hafa tvö slík blóðþynn-
ingarlyf verið skráð (dabigatran og rivaroxaban) og fleiri eru á sjón-
deildarhringnum (t.d. apixaban). Rannsóknir á þessum nýju lyfjum hafa
sýnt að árangur þeirra er að líkindum svipaður eins og warfaríns, það er
fækkun blóðsega og segareks og tíðni alvarlegra blæðinga er svipuð. Svo
virðist sem tíðni heilahimnu- og heilablæðinga sé minni við notkun nýju
lyfjanna en tíðni blæðinga í meltingarveg aukin, en allar rannsóknirnar
hafa verið þeim annmörkum háðar, að warfarín-viðmiðunarhópur hefur
ekki verið vel meðhöndlaður. f RE-LY-rannsókninni kom til dæmis fram
að enginn ávinningur var af notkun dabigatrans þegar warfarín-með-
ferð var nútímaleg. Þá er meðferð með nýju lyfjimum enn sem komið
er þre- til fjórfalt dýrari heldur en meðferð með warfaríni (lyfjaverð,
mælingar og meðferðarstjómun). Kostnaðarauki íslensks heilbrigðis-
kerfis kann að verða um 700 milljónir króna á ári (miðað við árið 2012)
verði öllum sjúklingum skipt yfir á nýju lyfin. Þá er einnig mikilvægt að
hafa í huga að ekki er hægt að stöðva verkun nýju lyfjanna umsvifalaust
með móteitri eins og hægt er að gera til að upphefja áhrif warfaríns og
að notkun nýju lyfjanna er ekki ömgg við skerta nýmastarfsemi, sem
hindrar útskilnað þeirra.
Á næstu árum munum við áreiðanlega læra betur að nota nýju lyfin,
meðal annars með beitingu mælinga. Þá munu ábendingar skýrast. Á
sama tíma er einnig hugsanlegt að bætt meðferð með warfaríni muni
treysta áframhaldandi veru þess á markaði.
LÆKNAblaðið 2013/99 7