Læknaneminn - 01.10.1995, Page 26

BLÓÐÞYNNING
eingöngu notaðar til stjórnunar á bióðþynningu
og hafa mismunandi viðmiðunargildi. í upphafi
meðferðar endurspeglar PT þó fyrst og fremst
bælingu á framleiðslu storkuþáttar VII en hann
hefur stystan helmingunartíma hinna ijögurra K-
vítamínháðu storkuþátta, einungis 5 klst. Því
getur PT gefið falskt gildi fyrstu dagana og
þannig ofmetið raunverulega blóðþynningu.
Vegna mismunandi hvarfefna sem notuð eru við
mælingarnar getur PT verið mismunandi milli
rannsóknarstofa þó að um sömu blóðþynningu sé
að ræða. Þetta hefur verið reynt að leiðrétta með
svokölluðu „international normalized ratio“ eða
INR. INR er fundið út samkvæmt eftirfarandi
formúlu:
INR = (PT sjúklings/PT control)ISI
ISI er „international sensitivity index“ sem er
mælikvarði á þau hvarfefni sem notuð eru við PT
mælinguna. Þannig fæst mat á blóðþynningunni
sem á að vera sambærilegt milli rannsóknarstofa
í hinum ýmsu heimshornum1Þetta gildi á að
vera gefið upp ásamt öðrum og eldri gildum í
rannsóknarsvörum og verður mikið miðað við
INR gildið í þessari grein. Vilji menn tjá INR á
annan máta er hægt að fá breytingatöflur sem
breyta INR yfir í TT eða PP.
Rétt er að hafa það í huga að talsverðan tíma
þarf til að ná fullri blóðþynningu með warfaríni
eða allt frá 1 og upp í 7 daga m.a. vegna mis-
munandi helmingunartíma storkuþáttanna. A
þeim tíma þarf oft að beita annars konar
þynningu t.d. með heparíni eða skyldum lyfjum.
Eftir að blóðþynningu með warfaríni er hætt
þá líður talsverður tími þar til storkugeta blóðsins
er komin í eðlilegt horf. INR fellur í veldisfalli
(exponentialt) eftir að gjöf er hætt en mikill
munur er þó milli sjúklinga. Með hækkandi aldri
telcur lengri tíma að ná eðlilegum storkugildum
á ný. Þurfi sjúklingur á warfaríni t.d. að gangast
undir aðgerð þá þarf að hætta gjöf þess 96-115
klst áður en sú aðgerð fer fram til að vera viss um
að INR sé komið undir 1.5 á aðgerðardag en það
gildi er viðunandi með tilliti til blæðingarhættu.
Þetta gildir líklega um allflesta sjúklinga sem eru
með þynningargildi INR 2.0-3.0. Lengri bið er
nauðsynleg séu gildin hærri í upphafi. Þó skal
tekið fram að góð regla er að fá alltaf viðeigandi
storkupróf fyrir aðgerðir nema ef blæðingarhætta
er hverfandi65.
A síðari árum hefur verið tilhneiging til þess
að lækka þynningarmörkin og mikið verið reynt
að finna æskileg viðnriðunargildi. Það hefur sýnt
sig að líta má á tengsl blóðþynningar og
fylgikvilla hennar sem U-laga feril þar sem
líkurnar á vandkvæðum aukast ef um er að ræða
of litla eða of mikla þynningu. A INR bilinu 3.0-
4.9 þá er þessi kúrfa tiltölulega flöt og
vandkvæði í lágmarki. Þess ber þó að geta að
u.þ.b. helmingur allra blæðingartilfella hjá
sjúklingum á warfaríni á sér stað þegar INR er á
lækningalegu bili. Það hefur gefist vel að stefna á
ákveðið INR gildi innan hins lækningalega bils
og þannig hægt að minnka líkurnar á því að
blóðþynningargildin skríði yfir á hina bröttu
hluta U-ferilsins20.
Umdeilt er hversu háa skammta á að gefa í
upphafi en sennilega er rétt að gefa lítinn
hleðsluskammt u.þ.b. tvöfaldan viðhaldsskammt.
Stórir hleðsluskammtar hafa enga kosti umfram
smærri skammta en bjóða frekar heim hættu-
legum aukaverkunum. Ef ekki liggur mikið á að
hefja meðferð t.d. í langvinnu gáttatifi þá má
t.d.byrja með skammtinn 5 mg á dag. Þannig má
ná tilætluðum áhrifum á 5-7 dögum. Aldraðir
sjúklingar og sjúklingar sem eru með lifrar-
sjúkdóma eða illa nærðir ættu að fá lægri
upphafsskammta. Þeir sem hafa verið á sýkla-
lyljakúrum geta oft svarað warfaríni hraðar en
aðrir vegna þess að þeim bakteríum sem fram-
leiða K-vítamín í iðrum þeirra hefur fækkað. Ef
meira liggur á þá er rétt að beita annars konar
blóðþynningu t.d. með heparíni sem svo er hætt
þegar INR er orðið viðunandi. Þegar heparíni er
hætt þá má búast við dálítilli lækkun á INR þar
eð heparín getur aukið það gildi.
Blóðþynninguna er gott að meta daglega
fyrstu 5 dagana, svo 2-3 í viku í 1-2 vikur og
20
LÆKNANEMINN 2. tbl. 1995 48. árg.