Læknaneminn - 01.10.1995, Page 38

BLOÐÞYNNING
Sennilega er segavarnandi meðferð of lítið
beitt hjá sjúklingum með lyflæknisfræðileg
vandamál og hefur verið mælt með að gefa
slíkum sjúklingum léttheparín sé von á rúmlegu í
3 eða fleiri daga eða aðrir áhættuþættir til staðar.
Þó skal gefa gaum að frábendingum hverju sinni.
Þetta á meðal annars við sjúklinga með hjarta-
drep, heilablóðfall, mænuáverka og lamanir í
neðri útlimum18.
Blæðingarhætta og dánartíðni vegna blæðinga
við gjöf blóðþynnandi lyfja í fyrirbyggjandi
skömmtum virðist ekki vera aukin og ávinningur
af segavarnandi meðferð er ótvíræður. Líklegt er
að léttheparín verði ráðandi á þessu sviði því þau
eru auðveld í meðförum, þarf einungis að gefa
einu sinni á dag og ekki þarf að mæla virkni
þeirra með sérstökum aðferðum.
MEÐFERÐ DJÚPVENUSEGA
OG LUNGNABLÓÐREKS.
Til eru margar nýlegar yfirlitsgreinar um þetta
efni5-37'43’47-56-57-64 og er bent á þær sem ítarefni
fyrir þá sem vilja kynna sér þetta algenga
sjúkdómsástand nánar. Hér verður einungis
fjallað um grundvallaratriði meðferðarinnar og
hvernig bregðast á við, komi slíkur sjúklingur inn
til bráðameðferðar. Mikilvægt er að greina
ástandið rétt og fljótt vegna þess að meðferðin er
alls ekki án fylgikvilla. Einnig skal ítrekað að
klínisk greining djúpvenusega er ónákvæm
(næmi 35%, sértæki 75% )56. Grunur skyldi þó
vakna ef verkur er í kálfa eða læri, ganglimur
bólginn/aumur, áberandi bjúgur, litarbreyting (oft
blámi) eða bláæðar í ganglim ásamt eymslum við
að sveigja ökla uppávið (teikn Homans). Vakni
grunur um djúpvenusega þá skyldi rannsaka
sjúkling nánar. Omun af bláæðum ganglims getur
hentað séu segar í bláæðum læris en sú rannsókn
er ekki næm fyrir segum í kálfa eða grindarholi.
Einnig er næmi ómskoðunar talsvert undir
reynslu „ómarans“ komið. Bláæðamyndataka
(phlebographia) er sennilega hentugasta
greiningartækið í klínískri uppvinnslu sjúklinga
sem grunaðir eru um djúpvenusega í ganglimum.
Sitji segar meira nærlægt (proximalt), t.d.í
bláæðum grindarhols eða ósæð, er oft reynandi
að nota tölvusneiðmyndatöku til greiningar.
Nýlega voru gefnar út leiðbeiningar fyrir
lækna Landspítalans varðandi blóðþynningu með
heparíni sem eru einkar hentugar í bráðameðferð
djúpvenusega og lungnablóðreks og er óvönum
lesendum eindregið ráðlagt að eignast þær eða þá
aðrar svipaðar hyggist þeir meðhöndla slíka
sjúklinga. Leiðbeiningarnar miðast við að
skammta heparín eftir þyngd sjúklings en það
hefur ýmsa kosti umfram fasta skammta50.
Mikilvægt er að ná góðri þynningu strax á fyrsta
sólarhring en það bætir árangur meðferðarinnar.
I ofangreindum leiðbeiningum sem beinast að
bráðum djúpvenusegum eða slagæðasegum með
eða án blóðreks, þá eru gefnar 80 ein.
heparíns/kg i.v. í upphafi og síðan fylgt á eftir
með sídreypi með 20 ein./kg/klst. Slíkt dreypi er
gott að útbúa með því að blanda 25.000 ein. af
heparíni í 500 ml af 5% glúkósu og þá eru 50
einingar heparíns í millilítra. Aður en meðferð
hefst skal mæla blóðhag þ.m.t. telja blóðflögur,
APTT, PT (eða TT/PP eftir því sem við á).
Einnig má nota léttheparín en þau eru allavega
jafnvirk óbrotnu heparíni og jafnvel betri og skal
þá fylgt leiðbeiningum framleiðanda hvað varðar
skömmtun42 og gilda þar ekki sömu skammtar og
við segavarnir. Nýlega birtist rannsókn sem bar
saman virkni danaparoid (blanda heparan,
dermatan og chondroitin súlfata með
blóðþynnandi verkun) og heparíns og benti hún
til betri verkunar og meira öryggis danaparoids
en heparíns í meðferð segamyndunar62.
Hentugast er að gefa heparín í sídreypi i
bláæð en þannig er öruggt og þægilegt að stjórna
skömmtum. Sem fyrr sagði er APTT notað við
að stjórna þynningunni og er oft stefnt á að
hækka það gildi upp í 1.5-2.5 x upphafs-APTT
sem mælt var áður en meðferð hófst. APTT skal
mæla „akút“ um 6 klst. frá upphafi meðferðar og
um 6 klst. eftir hverja skammtabreytingu.
30
LÆKNANEMINN 2. tbl. 1995 48. árg.