Læknaneminn - 01.10.1995, Page 28

BLOÐÞYNNING
3. Bæta upp skort á K-vítamínháðum
storkuþáttum með fersku frosnu plasma eða
storkuþáttaþykkni.
Nota má eftirfarandi leiðbeiningar við and-
verkun warfaríns.
1. INR of hátt en þó < 6 og siúklingur ekki
blæðandi. Þarf ekki að laga hratt nema að aðgerð
sé fyrirhuguð. Sleppa má warfaringöf næstu daga
og hefja svo á ný með lægri skömmtum þegar
viðunandi INR er náð. Sé sjúklingur einkenna-
laus og INR ekki mjög hækkað (<6) þá er oft
betra að draga úr skömmtum warfaríns (lækka í
1- 2 mg/dag) frekar en að sleppa þeim alveg og
mæla svo þynninguna daglega uns ástandið
batnar.
2, INR 6<x<10 og sjúklingur ekki blæðandi.
Hér má beita K-vítamíni sem gefið er hægt í æð
(0.5-1.0 mg) og má þá búast við lækkun á INR
innan 8 klst. og margir eru með INR = 2.0-3.0
eftir sólarhring frá því að þessir skammtar voru
gefnir. Ef INR er enn of hátt eftir 24 klst. þá má
endurtaka með 0.5 mg í æð. Þá má hefja
warfaríngjöf á ný en í lægri skömmtum en muna
verður að full blóðþynning fæst ekki fyrr en eftir
2- 7 daga. K-vítamín gefið í æð hefur verið tengt
aukinni tíðni á ofnæmislosti og því mæla sumir
með því að það sé gefið undir húð (5-10 mg)11.
Rétt er að taka fram að lifrarbilaðir sjúklingar
svara K-vítamíni oft illa.
3) INR 10<x<20 og siúklingur ekki blæðandi.
Gefa má K-vítamín í æð í hærri skömmtum en
að ofan (3-5 mg) og eftir 6 klst. ætti að sjást
talverð lækkun á INR. Mæla skal INR á 6-12
klst. fresti og bæta við K-vítamíni eftir þörfum.
4) Þörf er á hraðri leiðréttingu vegna
alvarlegrar blæðingar eða verulegrar
ofskömmtunar (INR > 20), Þá má gefa 10 mg af
K-vítamíni hægt í æð og mæla svo INR á 6 klst.
fresti. Oft þarf að endurtaka K-vítamíngjöfina á
12 klst. fresti og jafnvel gefa ferskt frosið plasma
eða storkuþáttaþykkni.
Ef þörf er á áframhaldandi blóðþynningu þá
getur þurft að brúa bilið með heparíni uns
verkunar warfaríns fer að gæta á ný.
Áður en umfjöllun um warfarín lýkur er rétt
að ítreka það að þungun er frábending fyrir
notkun warfaríns sérstaklega á fyrsta og síðasta
þriðjungi meðgöngunnar29.
HEPARÍN OG SKYLD LYF28 30 53.
VERKUNARHÁTTUR
Heparín tilheyrir súrum slímfjölsykrungum
og er í raun samsafn mjög misleitra (heterogen)
sameinda þ.e. þungi þeirra er mjög mismunandi
en að meðaltali um 15 kDa. Þetta veldur
breytileika á virkni og lyfjafræðilegum
eiginleikum heparíns. Heparínið sjálft hefur ekki
mikla blóðþynnandi verkun en verkun þess er
fólgin í bindingu við antithrombin III (AT III) og
aukningu á virkni þess. Þetta veldur því að AT III
óvirkjar (inaktiverar) thrombín og storkuþætti
Xa, IXa, og Xla margfalt hraðar en það gerir alla
jafna við eðlileg skilyrði. Thrombín og Xa eru
næmust fyrir þessari áverkan hins virkjaða AT
III. Virkni heparíns á thrombín er háð stærð
heparínsameindarinnar og þarf ákveðna stærð til
að verkun fáist. Minni sameindir heparíns eru
ófærar um að óvirkja thrombín en nýtast oft vel
til að óvirkja storkuþátt Xa sérhæft (sjá síðar).
Heparín hefur flókin áhrif á blóðflögur en þar
má nefna áhrif til aukinnar kekkjunar blóðflagna,
en einnig hindrar það thrombínháða virkjun
blóðflögunnar og er það talin skýring á því að
stórir skammtar heparíns lengja storkutíma
(storkutími blóðs er háður blóðflögum þ.e.
myndun „primary hemostatic plug“ en ekki
verkan storkuþátta þó þeir styrki segann síðar í
ferlinu). Líklegt er að þessi áhrif á blóðflögurnar
valdi einhverju um blæðingar af völdunr
heparíns. Þar eð þessum áhrifum er að mestu
valdið fyrir tilstilli thrombíns skýrir það
sennilega minni áhrif léttheparína (smáheparína,
low molecular weight heparíns) á blóðtlögur.
Heparín hefur óveruleg áhrif á segaleysingu
(thrombolysis) en er virkt í að hindra
endurmyndun sega eftir að segaleysandi meðferð
hefur verið beitt (t.d. eftir streptókínasa).
22
LÆKNANEMINN 2. tbl. 1995 48. árg.