Læknaneminn - 01.10.1995, Page 30

BLÓÐÞYNNING
dögum meðferðarinnar. Sjúklingar eru venjulega
einkennalausir og ástandið getur jafnvel lagast
þrátt fyrir áframhaldandi gjöf heparíns og
meðferð er engin sérstök. Aðalvandamálið er að
greina þetta ástand frá hinni hættulegu gerð 2 og
ef vafi leikur á greiningunni þá ber að hætta gjöf
heparíns.
Gerð 2. Þetta getur verið stórhættulegt ástand
sem tengist aukinni tíðni á blóðsegum og
blóðreki. Þetta tengist ónæmiskerfinu og er talið
gerast á tvennan máta4,15. í fyrsta lagi er um að
ræða virkjun blóðflagna in vivo sem veldur
aukinni hreinsun þeirra úr blóðbraut. I annan stað
þá er talið að IgG setjist á yfirborð blóðflaganna
og valdi því að þær eru teknar upp af átfrumum í
milta. Einnig vaida þessi mótefni ræsingu
blóðflaganna, kekkjun þeirra og aukinni hættu á
segamyndunum sem er aðaláhyggjuefni þessarar
aukaverkunar. í þessari gerð þá er blóðflögu-
fæðin oft svæsin og kemur ekki fram fyrr en 4-14
dögum eftir upphaf meðferðar (fyrr ef sjúkl-
ingurinn hefur áður fengið heparín). Þessi
blóðflögufæð lagast ekki fyrr en gjöf lyfsins er
hætt og þá oftast á 5-7 dögum. Einkennin eru
venjulega vegna blóðsegamyndunar oft á öðrum
stöðum en upphaílegi blóðseginn var. Segar geta
orðið á ýmsum stöðum bæði í bláæðum og
slagæðum. Þannig koma oft fram hin fjöl-
breyttustu einkenni s.s. drep í fótleggjum,
heilablóðfall, hjartadrep og nýrnabilun. Þeir
djúpvenusegar sem þannig myndast eru gjarnan
víðfeðmir og valda endurteknu lungnablóðreki.
Einnig hefur „disseminated intravascular
coagulation“ (DIC) verið lýst. Dánartíðni við
heparínorsakaða blóðflögufæð með blóðsega-
rnyndun er álitin vera um 30% og líklegt er að
um 20% þessara sjúklinga þurfi aflimunar við.
Þessi aukaverkun er sennilega vangreind en
grunur á að vakna fái sjúklingur á heparíni nýja
blóðsega eða þörfin fyrir heparín eykst af
óþekktri orsök og ætti þá strax að telja
blóðflögur. Til viðbótar er rétt að biðja um
smásjárskoðun á blóðstroki til að útiloka in vitro
klumpun. Eftirfarandi greiningarskilmerki skyldu
svo metin: 1) Blóðflögufæð í sjúklingi á heparíni.
2) Útilokun annarra orsaka blóðflögufæðar
s.s.sýkingar, lyf, og sjálfsofnæmis. 3) Bati eftir
að heparíngjöf er hætt. 4) Heparínháð mótefni
gegn blóðflögum skv. in vitro prófi.
Meðferð þessa ástands er erfið og vart nema á
færi blóðmeinafræðinga enda ættu þeir ávallt að
vera með í ráðum. Þó ber skilyrðislaust að hætta
gjöf heparíns. Til fróðleiks má þó geta að ýmis
lyf hafa verið reynd og sum með bærilegum
árangri s.s. léttheparín og afbrigði þeirra (orga-
ran, lomoparan), ancrod og iloprost.
Draga má úr tíðni þessa leiða fylgikvilla með
því að stytta meðferðartíma með heparíni eins og
mögulegt er. Þetta má oft gera með því að hefja
meðferð snemrna með warfaríni þar sem það á
við, oft á fyrsta sólarhringi meðferðar. Einnig
skal vera klár ábending fyrir notkun heparíns
hverju sinni og varast að nota það hjá sjúklingum
með fyrri sögu um þetta ástand.
3. Beinþvnning (osteoporosis). Þetta er
fylgikvilli sem sést venjulega ekki fyrr en eftir
meira en sex mánaða notkun heparíns og ekki er
vitað hvað veldur þessu. Oalgengt séu
dagskammtar minni en 15-20 þús. ein. Sérstak-
lega varasamt í þunguðum konum.
4. Hvperkalemia. Talið vera vegna bælingar á
losun aldósteróns frá nýrnahettum. óalgengt og
einnig þekkt eftir léttheparín.
ANDVERKUN HEPARÍNS.
Ef fram kemur alvarleg blæðing eða þörf
verður á bráðaskurðaðgerð þá getur þurft að
upphefja áhrif heparíns og er það gert með
prótamínsúlfati ásamt því að stöðva
heparíngjöfina. U.þ.b. 1 mg af prótamínsúlfati
þarf til að uppheija áhrif 100 eininga af heparíni.
Prótamín er gefið hægt í æð til að forðast fall í
blóðþrýstingi og hafi meðferð verið órofin þykir
hæfilegt að gefa 25 mg. Hafi meðferð hinsvegar
verið rofin þá fer skammturinn eftir því hversu
langt var frá síðustu gjöf og hversu stór sá
skammtur var. Séu liðnar meira en 2 klst. þá er
sjaldan þörf á prótamín-súlfati. Prótamínsúlfat
24
LÆKNANEMINN 2. tbl. 1995 48. árg.